Diagnóstico del Loxocelismo Visceral
Sospecha Clínica Inicial
El loxocelismo visceral debe sospecharse en pacientes que presentan hemólisis aguda, hemoglobinuria, ictericia, fiebre y alteración del estado de conciencia, especialmente en áreas endémicas, incluso sin historia documentada de mordedura de araña. 1, 2, 3
- Solo el 33% de los pacientes con loxocelismo sistémico moderado a severo tienen documentada una mordedura de araña previa 3
- La edad mediana de presentación es 14 años, siendo más común en niños y adultos jóvenes 3
- Los síntomas sistémicos incluyen fiebre (67% de casos), ictericia, hematuria, hemoglobinuria y compromiso sensorial 1, 2
Manifestaciones Cutáneas Asociadas
- El 100% de los pacientes presentan lesiones cutáneas (erupción, dolor, edema) que pueden preceder o acompañar las manifestaciones sistémicas 1, 4, 3
- La lesión dermonecrótica característica resulta de efectos directos del veneno sobre componentes celulares y de membrana basal, activación del complemento, migración de neutrófilos, liberación de enzimas proteolíticas y alteraciones del flujo sanguíneo 5
- Muchos pacientes son inicialmente diagnosticados erróneamente como "celulitis" y dados de alta del servicio de urgencias con antibióticos orales, solo para reingresar con síntomas sistémicos severos 4, 3
Evaluación de Laboratorio Esencial
La hemólisis alcanza su pico aproximadamente 2 días después del ingreso hospitalario, con algunos casos tardando más de una semana en recuperarse. 3
Pruebas Hematológicas Críticas:
- Hemoglobina: caída promedio de 3.1 g/dL, con nivel más bajo promedio de 5.8 g/dL 4, 3
- Prueba de Coombs directa (DAT): positiva en 56% de los casos (18 de 32 pacientes evaluados), tanto para complemento como para inmunoglobulina de superficie 4, 3
- Lactato deshidrogenasa (LDH): elevada en promedio más de dos veces el límite superior normal 3
- Bilirrubina total: elevada en promedio más de dos veces el límite superior normal 3
Otras Pruebas Importantes:
- Hemograma completo con evaluación de anemia hemolítica 1, 2, 4
- Pruebas de función renal para detectar insuficiencia renal aguda 2, 5
- Perfil de coagulación para identificar coagulopatía intravascular diseminada (CID) 2, 4
- Análisis de orina para detectar hematuria y hemoglobinuria 2
- Gasometría para evaluar acidosis metabólica 2
Diagnóstico Diferencial Crítico
En áreas endémicas, la sospecha de loxocelismo sistémico debe ser alta en individuos, especialmente niños y adultos jóvenes, que presentan úlcera cutánea con hemólisis o coagulopatía, incluso en ausencia de historia de mordedura. 3
- El diagnóstico inicial más común es sepsis secundaria a celulitis (67% de casos) 4
- Aproximadamente 45% de los pacientes requieren ingreso a unidad de cuidados intensivos 4
- La presentación puede simular otras causas de hemólisis aguda, sepsis o insuficiencia renal 2, 4, 3
Factores de Mal Pronóstico
- Consulta tardía (más de 5 días después de la mordedura) 2
- Insuficiencia renal severa al ingreso 2
- Hemólisis masiva con acidosis metabólica 2
- Trastornos de coagulación 2
- Rabdomiólisis asociada 4
Confirmación Diagnóstica
El diagnóstico de loxocelismo visceral es clínico, basado en la constelación de hallazgos cutáneos, hemólisis aguda, y compromiso sistémico, sin requerir confirmación de laboratorio específica del veneno. 1, 2, 4, 3
- No existe una prueba de laboratorio específica disponible rutinariamente para confirmar la exposición al veneno de Loxosceles 1, 2, 4, 5, 3
- El diagnóstico se establece por la combinación de: lesión cutánea compatible, hemólisis aguda con Coombs positivo o negativo, y exclusión de otras causas 4, 3
- La biopsia de la lesión cutánea puede mostrar necrosis con edema, isquemia y alteraciones del flujo sanguíneo, pero no es necesaria para el diagnóstico 5
Advertencias Importantes
- La mortalidad del loxocelismo visceral es de 3.5%, con muerte ocurriendo hasta 5 semanas después del ingreso hospitalario en casos severos 2, 3
- La ausencia de historia de mordedura de araña no excluye el diagnóstico 3
- El retraso en el reconocimiento y tratamiento aumenta significativamente la morbilidad y mortalidad 2, 4