Administración de Gluconato de Calcio Durante Transfusión Masiva
Se debe administrar gluconato de calcio (o preferiblemente cloruro de calcio) cuando el calcio ionizado cae por debajo de 0.9 mmol/L durante transfusiones masivas, monitoreando niveles cada 1-4 horas, con vigilancia particular al transfundir más de 4-6 unidades de productos sanguíneos. 1
Mecanismo y Momento de Administración
El citrato presente en los concentrados eritrocitarios actúa como quelante de calcio, con cada unidad estándar (300-400 mL) conteniendo hasta 3 gramos de citrato que se une directamente al calcio circulante. 1 La hipocalcemia ocurre en aproximadamente 70% de los pacientes que reciben transfusiones de gran volumen. 2
Protocolo de Monitoreo Específico
- Medir calcio ionizado basal y cada 1-4 horas durante transfusión masiva (definida como >10 unidades en 24 horas o transfusión rápida continua) 1
- Cada 4-6 horas durante transfusiones intermitentes 1
- Mantener calcio ionizado >0.9 mmol/L para soportar función cardiovascular y coagulación (rango normal: 1.1-1.3 mmol/L) 1
Dosis y Tipo de Calcio Recomendado
El Colegio Americano de Cuidados Críticos recomienda 1 gramo de cloruro de calcio por litro de productos sanguíneos citratados transfundidos. 1
Superioridad del Cloruro de Calcio
- Cloruro de calcio 10% contiene 270 mg de calcio elemental por 10 mL, comparado con solo 90 mg en gluconato de calcio 10% 1
- El cloruro de calcio es preferido como terapia de primera línea 1
- En población pediátrica: 20 mg/kg (0.2 mL/kg de solución 10%) por IV lenta durante paro cardíaco, o infundir en 30-60 minutos para otras indicaciones 1
Factores que Aumentan el Riesgo
Productos Sanguíneos de Alto Riesgo
- Plasma fresco congelado (PFC) y plaquetas contienen concentraciones particularmente altas de citrato (hasta 3 gramos por unidad), requiriendo monitoreo estrecho 1
- Las transfusiones rápidas usando dispositivos de presión o sistemas de infusión rápida aumentan el riesgo 1
Condiciones del Paciente
- Hipoperfusión e hipotermia deterioran el metabolismo del citrato, empeorando la quelación de calcio 1
- Insuficiencia renal deteriora la depuración de citrato 1
- Pacientes con trauma cerebral requieren mantener plaquetas >100 × 10⁹/L, necesitando suplementación más agresiva de calcio 1
Consecuencias Clínicas de la Hipocalcemia
La hipocalcemia crítica (<0.8 mmol/L) conlleva riesgo particular de:
- Disritmias cardíacas y disfunción miocárdica con contractilidad deteriorada 1
- Coagulopatía con disfunción plaquetaria y disminución de la fuerza del coágulo 1
- Excitabilidad neuromuscular y convulsiones (raro) 1
- Mayor mortalidad en pacientes traumatizados con hipocalcemia al ingreso 1
Consideraciones Importantes
No existe una relación fija entre número de unidades y administración de calcio - la decisión debe basarse en niveles de calcio ionizado medidos, no en un número arbitrario de unidades transfundidas. 3 Un estudio reciente demostró que cuantificar el calcio recibido y los productos sanguíneos citratados fue insuficiente para predecir hipocalcemia severa, sugiriendo otras contribuciones a la hipocalcemia. 3
Límite Superior
Un ratio de 0.903 mmol de calcio administrado por producto sanguíneo citratado diferencia pacientes hipercalcémicos del resto, estableciendo un límite superior para la administración. 3
Advertencias Especiales
- Las pruebas de coagulación estándar pueden no reflejar el verdadero impacto de la hipocalcemia en la coagulación, ya que las muestras son citratadas y luego recalcificadas antes del análisis 1
- La corrección de acidosis puede paradójicamente empeorar la hipocalcemia, ya que la acidosis aumenta los niveles de calcio ionizado 1
- Las infusiones de coloides (pero no cristaloides) pueden contribuir independientemente a la hipocalcemia 1