Traitement d'une plaie avec culture positive à Staphylococcus aureus multisensible
Pour une plaie infectée par un Staphylococcus aureus multisensible (sensible à la méthicilline), les pénicillines résistantes aux pénicillinases comme la flucloxacilline ou la dicloxacilline par voie orale constituent le traitement de première ligne, ou la céfazoline par voie intraveineuse pour les infections nécessitant une hospitalisation. 1, 2
Évaluation initiale de la sévérité
La décision thérapeutique dépend de la présence ou l'absence de signes systémiques :
- Infection légère à modérée : absence de fièvre, absence de tachycardie, infection localisée sans extension 1
- Infection sévère : présence de SIRS (température >38°C ou <36°C, tachycardie >90/min, tachypnée >24/min, leucocytes >12 000 ou <4000/µL), extension de l'infection, signes de sepsis 1
Traitement antibiotique selon la sévérité
Pour les infections légères à modérées (traitement ambulatoire)
Les pénicillines résistantes aux pénicillinases sont le traitement de choix :
- Dicloxacilline 500 mg par voie orale 4 fois par jour 3, 2, 4
- Flucloxacilline (dose équivalente si disponible) 2, 4
- Céfalexine (céphalosporine de première génération) comme alternative efficace et bien tolérée 4
Durée du traitement : 7 à 10 jours, selon la réponse clinique 1, 4
Pour les infections sévères (traitement hospitalier)
La céfazoline par voie intraveineuse est le traitement de première ligne pour les SASM nécessitant une hospitalisation :
- Céfazoline 1-2 g IV toutes les 8 heures 5
- Nafcilline 2 g IV toutes les 4-6 heures comme alternative 6, 7
- Durée : 7 à 14 jours selon la réponse clinique et l'étendue de l'infection 1
Alternatives pour les patients allergiques à la pénicilline
La sélection dépend du type d'allergie :
- Allergie non immédiate : Les céphalosporines de première génération (céfazoline, céfalexine) peuvent être utilisées 2, 4
- Allergie immédiate (urticaire, angio-œdème, bronchospasme, anaphylaxie) : Éviter absolument les céphalosporines 2
Soins locaux de la plaie
Le drainage chirurgical et les soins locaux sont essentiels :
- Incision et drainage pour tout abcès ou collection purulente 1, 9
- Débridement des tissus nécrotiques si présents 10
- Pansements propres et secs changés régulièrement 1, 9
- Éviter le packing de la plaie : une étude a montré que le packing augmente la douleur sans améliorer la guérison 1
Surveillance de la réponse thérapeutique
Évaluer l'amélioration clinique dans les 48-72 heures :
- Diminution de l'érythème, de la douleur et de l'œdème 10
- Défervescence thermique 10
- Si absence d'amélioration : réévaluer pour rechercher un abcès non drainé, une ostéomyélite sous-jacente, ou une résistance antibiotique inattendue 10
Pièges courants à éviter
- Ne jamais utiliser la vancomycine pour un SASM : les bêta-lactamines sont supérieures en termes d'efficacité 5
- Ne pas négliger le drainage chirurgical : l'échec thérapeutique survient fréquemment si un abcès n'est pas drainé, quel que soit l'antibiotique utilisé 1, 9
- Vérifier les taux de résistance locaux avant d'utiliser la clindamycine : si >10%, choisir une autre alternative 1
- Prendre les antibiotiques à jeun : les pénicillines orales sont mieux absorbées 1 heure avant ou 2 heures après les repas 3
Prévention des récidives
Si infections récurrentes malgré un traitement approprié :
- Mesures d'hygiène renforcées : lavage régulier des mains, douches quotidiennes 1
- Décolonisation nasale : mupirocine 2% intranasale 2 fois par jour pendant 5-10 jours 1, 9
- Bains antiseptiques : chlorhexidine ou bains dilués d'eau de Javel pendant 5-14 jours 1
- Évaluation des contacts : rechercher et traiter les infections chez les membres du foyer 1