Indicaciones de Trombólisis en TEP
La trombólisis está indicada en pacientes con TEP masivo (de alto riesgo) que presentan shock cardiogénico y/o hipotensión persistente (presión arterial sistólica <90 mmHg durante ≥15 minutos o caída de presión ≥40 mmHg por >15 minutos), a menos que existan contraindicaciones absolutas. 1, 2
TEP Masivo (Alto Riesgo) - Indicación Clara
La trombólisis debe administrarse sin demora en todos los pacientes con TEP masivo, definido por:
- Presión arterial sistólica <90 mmHg sostenida por ≥15 minutos 1, 2
- Shock cardiogénico o necesidad de soporte vasopresor 1, 2
- Hipotensión persistente a pesar de reanimación con líquidos adecuada 1, 2
- Colapso cardiovascular inminente 1
La Sociedad Europea de Cardiología establece que la trombólisis reduce significativamente la mortalidad y la recurrencia de TEP en este grupo (OR 0.47 para muerte, OR 0.45 para muerte o TEP recurrente) 3. El beneficio de supervivencia supera claramente el riesgo de sangrado en pacientes con TEP masivo 1.
TEP Submasivo (Riesgo Intermedio) - Indicación Controvertida
En pacientes normotensos con disfunción ventricular derecha (VD) documentada por ecocardiografía y/o biomarcadores cardíacos elevados, la trombólisis puede considerarse en casos seleccionados con bajo riesgo de sangrado, pero NO está recomendada de forma rutinaria. 3, 4
La evidencia para TEP submasivo es menos clara:
- La mortalidad en TEP submasivo es <5% con anticoagulación sola, haciendo que el beneficio de trombólisis sea incierto 3
- CHEST 2021 sugiere trombólisis solo en pacientes que se deterioran clínicamente (disminución de presión sistólica, aumento de frecuencia cardíaca, empeoramiento del intercambio gaseoso, signos de perfusión inadecuada, empeoramiento de función VD o biomarcadores cardíacos en aumento) después de iniciar anticoagulación, si el riesgo de sangrado es aceptable 3
- Un ensayo europeo demostró reducción del endpoint combinado (muerte intrahospitalaria o deterioro clínico) principalmente por menor necesidad de trombólisis de rescate, pero sin reducción de mortalidad global 3
Criterios para Considerar Trombólisis en TEP Submasivo:
- Disfunción VD confirmada por ecocardiografía 3, 2
- Biomarcadores cardíacos elevados (troponina, BNP) 3, 2
- Deterioro clínico progresivo a pesar de anticoagulación 3
- Ausencia de contraindicaciones para fibrinólisis 3, 4
- Pacientes jóvenes o con alto riesgo de descompensación por enfermedad cardiopulmonar preexistente 4
TEP de Bajo Riesgo - NO Indicada
La trombólisis NO está indicada en pacientes normotensos sin sobrecarga ventricular derecha, a menos que presenten deterioro hemodinámico debido a enfermedad cardíaca o pulmonar previa 3.
Confirmación Diagnóstica
La confirmación angiográfica ya no es necesaria antes de iniciar trombólisis en pacientes críticamente enfermos. 3, 1 Es suficiente evidencia diagnóstica con:
- Gammagrafía de perfusión pulmonar diagnóstica con alta probabilidad clínica 3
- Obstrucción proximal en angioTC pulmonar 3
- Cor pulmonale agudo en ecocardiografía con alta sospecha clínica en pacientes sin enfermedad cardiorrespiratoria previa mayor 3, 1
Selección del Agente Trombolítico
El rtPA (alteplasa) 100 mg en infusión de 2 horas es el régimen recomendado para pacientes más graves, produciendo el efecto hemodinámico más rápido 3, 1. Regímenes alternativos incluyen:
- rtPA 0.6 mg/kg en 15 minutos (menor incidencia de sangrado, útil en contraindicaciones relativas) 3
- Estreptoquinasa 1.5 millones UI en 2 horas 3
- Uroquinasa 3 millones UI en 2 horas 3
Para paro cardíaco o deterioro rápido, administrar 50 mg de alteplasa en bolo IV 2.
Contraindicaciones
Absolutas:
- Hemorragia intracraneal previa o actual 4, 2
- ACV isquémico conocido en los últimos 6 meses 4
- Sangrado interno activo 5
- Cirugía intracraneal o intraespinal reciente o traumatismo craneal grave reciente 5
- Diátesis hemorrágica 5
Relativas (en TEP masivo, la mayoría son solo relativas):
- Edad >75 años (mayor riesgo de sangrado) 4
- Embarazo (considerar riesgo/beneficio) 4
- Enfermedad ulcerosa péptica 2
- Cirugía en los 7 días previos 2
- Reanimación cardiopulmonar prolongada 2
Riesgo de Sangrado
El sangrado mayor ocurre en aproximadamente 13-22% de pacientes con trombólisis, con hemorragia intracraneal en 1.8% 3, 1. Sin embargo, en TEP masivo, el beneficio de supervivencia supera el riesgo de sangrado 1.
Alternativas si Trombólisis Falla o está Contraindicada
Si la trombólisis está absolutamente contraindicada o falla (inestabilidad hemodinámica persistente y disfunción VD sin cambios después de 36 horas), proceder inmediatamente a: 1
- Embolectomía quirúrgica (alternativa recomendada) 3, 1
- Embolectomía por catéter o fragmentación del trombo (puede considerarse si cirugía no disponible) 3, 1
La embolectomía por catéter logra 81% de éxito clínico sola y 95% cuando se combina con infusión trombolítica local 1.
Vía de Administración
Se sugiere trombólisis sistémica por vena periférica sobre trombólisis dirigida por catéter en la mayoría de casos, por simplicidad y disponibilidad 3. La trombólisis dirigida por catéter puede considerarse en:
- Pacientes con alto riesgo de sangrado 3
- Falla de trombólisis sistémica 3
- Shock que probablemente cause muerte antes de que la trombólisis sistémica surta efecto 3
Momento de Inicio
Iniciar trombólisis lo más rápido posible, idealmente dentro de las 48 horas del inicio de síntomas, aunque el beneficio persiste hasta 6-14 días, con mayor mejoría hemodinámica cuando el tratamiento comienza temprano 1.