Diagnóstico y Manejo de la Hipertensión Arterial
Diagnóstico
La hipertensión se confirma cuando la presión arterial en consultorio es ≥140/90 mmHg, verificada mediante monitoreo ambulatorio (≥130/80 mmHg en 24 horas) o automedición domiciliaria (≥135/85 mmHg). 1
Técnica de Medición
- Utilice un dispositivo automático validado con manguito de tamaño apropiado para el brazo del paciente 1
- El paciente debe estar sentado con la espalda apoyada, el brazo a nivel del corazón, después de 3-5 minutos de reposo 2
- Tome al menos dos mediciones por visita y promedie los valores antes de tomar decisiones terapéuticas 3
- Trampa común: La técnica inadecuada puede sobrestimar la PA en 10-15 mmHg, llevando a diagnósticos erróneos 2
Investigaciones Iniciales Obligatorias
Todos los pacientes hipertensos requieren: 3
- Análisis de orina con tira reactiva para sangre y proteínas
- Electrolitos séricos, creatinina y cálculo de TFG (fórmula MDRD)
- Glucosa en ayunas
- Perfil lipídico (colesterol total y HDL)
- Electrocardiograma de 12 derivaciones
- TSH (hormona estimulante de tiroides)
Evaluación de Daño Orgánico Subclínico
La búsqueda de daño orgánico es crucial porque determina el riesgo cardiovascular total y la intensidad del tratamiento. 3
- Microalbuminuria: Debe ser rutinaria en todos los hipertensos, medida en orina puntual y relacionada con creatinina urinaria 3
- Ecocardiografía: Recomendada cuando se necesita detección más sensible de hipertrofia ventricular izquierda, especialmente si el ECG es normal 3
- Ultrasonido carotídeo: Útil para detectar hipertrofia vascular o aterosclerosis asintomática 3
- Rigidez arterial: La velocidad de onda de pulso proporciona información valiosa sobre daño vascular, aunque su disponibilidad es limitada 3
Estratificación del Riesgo Cardiovascular
El manejo debe basarse en el riesgo cardiovascular total, no solo en las cifras de PA. 3
La presencia de factores de riesgo adicionales, daño orgánico, diabetes o enfermedad cardiovascular establecida eleva el riesgo y modifica los umbrales de tratamiento: 3
- Riesgo muy alto: Enfermedad cardiovascular o renal establecida → Iniciar tratamiento inmediatamente incluso con PA 130-139/85-89 mmHg
- Riesgo alto: ≥3 factores de riesgo, síndrome metabólico, daño orgánico o diabetes → Iniciar tratamiento con PA ≥140/90 mmHg
- Riesgo moderado-bajo: 1-2 factores de riesgo → Intentar modificaciones de estilo de vida por 3-6 meses antes de medicamentos si PA 140-159/90-99 mmHg
Manejo
Modificaciones del Estilo de Vida (Primera Línea para Todos)
Las modificaciones del estilo de vida son fundamentales y deben implementarse en todos los pacientes, independientemente de si requieren medicamentos. 4, 5
Intervenciones con Mayor Evidencia:
- Pérdida de peso: Reducción de aproximadamente 1 mmHg por kg perdido en pacientes con sobrepeso (IMC >25 kg/m²) 2, 5
- Restricción de sodio: <2,000 mg/día puede reducir la PA en 5-6 mmHg 2, 5
- Dieta DASH: Rica en frutas, verduras, lácteos bajos en grasa, granos enteros, limitando carnes rojas 4, 5
- Actividad física: Ejercicio regular aeróbico 6, 7
- Moderación del alcohol: ≤2 bebidas estándar/día para hombres, ≤1 para mujeres 6, 7
- Cesación del tabaquismo: Obligatoria 6
Los efectos de estas intervenciones son parcialmente aditivos y potencian la eficacia del tratamiento farmacológico. 4
Tratamiento Farmacológico
Cuándo Iniciar Medicamentos
Inicie terapia farmacológica inmediatamente en pacientes de alto riesgo, y después de 3-6 meses de intervención en estilo de vida en pacientes de riesgo bajo-moderado con PA persistentemente ≥140/90 mmHg. 1
Terapia de Primera Línea
La terapia combinada con un bloqueador del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) más un bloqueador de canales de calcio o diurético tipo tiazida es el tratamiento de primera línea, preferiblemente como combinación de dosis fija en un solo comprimido. 1
Las opciones específicas incluyen: 8, 9, 4
- IECA: Lisinopril, enalapril
- ARA-II: Candesartán, losartán
- Bloqueadores de canales de calcio: Amlodipino (dihidropiridina de acción prolongada)
- Diuréticos tipo tiazida: Clortalidona o indapamida (superiores a hidroclorotiazida para control de 24 horas) 2
Trampa común: El uso de monoterapia es la razón principal del control subóptimo de la PA en el Reino Unido y otros países. 3 La mayoría de los pacientes requieren ≥2 medicamentos para alcanzar las metas. 4
Metas de Presión Arterial
Meta general: <130/80 mmHg para la mayoría de los adultos <65 años; PAS <130 mmHg en adultos ≥65 años. 1, 4
- Para pacientes con diabetes o enfermedad renal crónica: <130/80 mmHg 1
- Individualice las metas en ancianos frágiles, aunque el control intensivo previene el deterioro cognitivo. 2
Titulación y Monitoreo
- Monitoreo inicial: 2-4 semanas después de iniciar o cambiar terapia, incluyendo creatinina sérica, potasio y medición de PA (consultorio y domicilio) 1
- Visitas cada 1-3 meses hasta alcanzar la meta, luego evaluación anual de adherencia, efectos secundarios y factores de riesgo cardiovascular 1
- Use automonitoreo domiciliario para titulación de medicamentos y evaluación continua 10
Hipertensión Resistente
Si la PA permanece no controlada con 3 medicamentos a dosis máximas toleradas (incluyendo un diurético), evalúe causas de resistencia. 2
Causas Comunes de Resistencia Aparente:
- No adherencia medicamentosa: Representa hasta 50% de los casos de falla aparente del tratamiento 2
- Régimen subóptimo: Uso de hidroclorotiazida en lugar de clortalidona/indapamida 2
- Sobrecarga de volumen: Dosis insuficiente de diurético 2
- Apnea obstructiva del sueño: Presente en ≥80% de hipertensos resistentes 2
- Hiperaldosteronismo primario: Presente en 15-20% de casos 2
- Interferencia medicamentosa: AINEs, descongestionantes, estimulantes, anticonceptivos orales, alcohol excesivo 2
Cuarto Agente
Agregue espironolactona 25-50 mg/día como cuarto agente preferido, que proporciona reducción superior de PA (promedio 8-10 mmHg sistólica) comparado con otras opciones. 2
- Monitoree potasio y creatinina sérica 2-4 semanas después del inicio por riesgo de hiperkalemia con IECA/ARA-II concurrente 2
Consideraciones Especiales en Adultos Jóvenes
En adultos jóvenes con hipertensión recién diagnosticada, el cribado exhaustivo de causas secundarias es fuertemente recomendado antes de iniciar tratamiento, ya que este grupo tiene mayor probabilidad de causas identificables y potencialmente tratables. 10
Causas comunes en jóvenes: 10
- Enfermedad renal parenquimatosa
- Hipertensión renovascular
- Hiperaldosteronismo primario
- Apnea obstructiva del sueño (especialmente en obesos)
- Hipertensión inducida por sustancias/medicamentos
Estrategias de Implementación
La atención basada en equipos que involucra médicos, farmacéuticos, enfermeras y entrenadores de salud puede mejorar las tasas de control de PA del 44% al 80%. 2
Mejora de la Adherencia al Tratamiento:
- Informe al paciente sobre los riesgos de la hipertensión y los beneficios del tratamiento efectivo
- Proporcione instrucciones claras escritas y orales sobre el tratamiento
- Simplifique el tratamiento reduciendo el número de medicamentos diarios cuando sea posible (combinaciones de dosis fija)
- Involucre a la pareja o familia del paciente en la información sobre la enfermedad
- Utilice automedición de PA en casa y sistemas de recordatorio
- Preste gran atención a los efectos secundarios (incluso sutiles) y esté preparado para cambiar dosis o tipos de medicamentos
- Mantenga diálogo con el paciente sobre adherencia y sus problemas
Trampas Comunes a Evitar
- Inercia terapéutica: No intensificar el tratamiento cuando la PA permanece no controlada en visitas consecutivas es el error de manejo más común 2
- Terapia diurética inadecuada: Usar hidroclorotiazida en lugar de diuréticos tipo tiazida más potentes 2
- Pasar por alto la no adherencia: Asumir cumplimiento sin verificación objetiva lleva a escalamiento innecesario de medicamentos 2
- Enfoque exclusivo en PA: Debe evaluarse y manejarse el riesgo cardiovascular total, incluyendo estatinas y aspirina cuando esté indicado 3