What is the management of acute liver failure?

Talaksana Acute Liver Failure

Semua pasien dengan acute liver failure (ALF) harus segera dirawat di ICU dengan monitoring ketat, diberikan N-acetylcysteine sistematis apapun etiologinya, dan dilakukan kontak dini dengan unit transplantasi hati. 1, 2

Definisi dan Kriteria Diagnosis

ALF didefinisikan sebagai disfungsi hati yang berkembang cepat dengan koagulopati (PT ratio <50% atau INR ≥1.5) dan ensefalopati derajat apapun pada pasien tanpa penyakit hati sebelumnya, dengan durasi penyakit ≤26 minggu. 1, 2

• Severe ALF: PT ratio <50% 1
• Serious ALF: PT ratio <50% disertai ensefalopati 1

Investigasi Awal yang Harus Dilakukan

Pemeriksaan Laboratorium Wajib

Segera lakukan pemeriksaan berikut untuk menentukan etiologi dan menilai keparahan: 1, 2

• Kadar asetaminofen serum (wajib pada semua kasus)
• Serologi hepatitis: IgM VHA, HBsAg, anti-HBc IgM
• Skrining toksikologi urin: amfetamin, kokain
• PT/INR dan faktor V
• Gula darah (monitor minimal setiap 2 jam)
• Analisis gas darah arteri dan laktat
• Amonia arteri
• Panel metabolik komprehensif (fungsi ginjal, elektrolit)
• Seruloplasmin dan copper urin 24 jam jika usia <40 tahun (untuk menyingkirkan Wilson disease)

Pemeriksaan Pencitraan

• Doppler ultrasonografi hepar: untuk menyingkirkan penyakit hati kronik dan memverifikasi permeabilitas vaskular 3
• Ekokardiografi: terutama jika dicurigai cedera hepatoseluler iskemik, gagal jantung, atau aritmia 3

Terapi Spesifik Berdasarkan Etiologi

N-Acetylcysteine (NAC) - WAJIB UNTUK SEMUA KASUS

Berikan NAC sistematis pada SEMUA pasien ALF apapun etiologinya, bukan hanya untuk keracunan asetaminofen. 1, 2

Dosis NAC: 2, 4

• Loading dose: 140 mg/kg per oral atau NGT, dilanjutkan 70 mg/kg setiap 4 jam untuk 17 dosis
• Atau regimen IV: Total 300 mg/kg dalam 3 dosis terpisah selama 21 jam
• Lanjutkan NAC bahkan jika >48 jam sejak ingesti asetaminofen 2

Terapi Etiologi Spesifik Lainnya

Hepatitis Herpes Simplex atau Varicella Zoster: 1, 2

• Berikan acyclovir segera jika dicurigai (misalnya ada demam)
• Segera masukkan ke daftar transplantasi

Hepatitis Autoimun: 2

• Pertimbangkan biopsi hati (via transjugular) untuk konfirmasi diagnosis
• Berikan prednison 40-60 mg/hari
• Tetap masukkan ke daftar transplantasi meskipun sedang diberikan kortikosteroid

Acute Fatty Liver of Pregnancy/HELLP Syndrome: 2

• Konsultasi obstetri dan lakukan persalinan segera
• Pemulihan biasanya cepat setelah persalinan dengan perawatan suportif saja

Wilson Disease: 2

• Uniformly fatal tanpa transplantasi
• Berikan plasmapheresis, albumin dialysis, continuous hemofiltration, atau plasma exchange untuk menurunkan copper serum dan membatasi hemolisis
• Jangan berikan penicillamine pada ALF (risiko hipersensitivitas)

Drug-Induced Hepatotoxicity: 2

• Hentikan semua obat kecuali yang esensial
• Dapatkan riwayat obat lengkap termasuk obat resep, OTC, herbal, dan suplemen

Keracunan Jamur: 2

• Pertimbangkan pemberian penicillin G dan silymarin
• Masukkan ke daftar transplantasi (sering merupakan satu-satunya pilihan penyelamatan)

Manajemen Suportif Sistemik

Sistem Saraf Pusat

Monitoring dan Manajemen Ensefalopati: 1, 3

• Monitor status mental secara frequent
• Pertahankan natrium serum 140-145 mmol/L (infusi salin hipertonik dapat menurunkan tekanan intrakranial secara signifikan)
• Intubasi trakea dan sedasi jika ensefalopati progresif (Glasgow <8)
• Gunakan propofol untuk sedasi (farmakokinetik menguntungkan), hindari benzodiazepin (memperburuk ensefalopati)
• Kontrol kejang dengan phenytoin, tambahkan diazepam hanya jika diperlukan
• Posisikan kepala elevasi 30 derajat

JANGAN dilakukan: 1

• Pemberian sedatif seperti benzodiazepin dan obat psikotropik (metoclopramide)
• Penggunaan lactulose atau rifaximin untuk menurunkan amonia (tidak terbukti memperbaiki outcome)

Sistem Kardiovaskular

Manajemen Hemodinamik: 1, 2, 3

• Pertahankan mean arterial pressure ≥50-60 mmHg
• Ekspansi volume dengan kristaloid sebagai pilihan pertama (meskipun koloid/albumin lebih disukai dalam beberapa guideline)
• Jika resusitasi cairan gagal, berikan vasopresor: epinefrin, norepinefrin, atau dopamin (BUKAN vasopressin)
• Pertimbangkan kateterisasi arteri pulmonalis pada pasien hemodinamik tidak stabil

Sistem Respirasi

Gunakan strategi ventilasi protektif paru standar sesuai rekomendasi critical care. 3

• Hindari PEEP tinggi (>10 cmH₂O) karena risiko kongesti hepatik 2

Sistem Ginjal

Manajemen Gagal Ginjal Akut: 1, 2, 3

• Gunakan continuous renal replacement therapy (CRRT) daripada hemodialisis intermiten jika diperlukan dialisis
• Hindari obat nefrotoksik termasuk NSAID
• Monitor antikoagulasi sitrat regional dengan hati-hati pada CRRT (potensi efek metabolik pada ALF)

Sistem Gastrointestinal

Berikan profilaksis stress ulcer dengan H2 blocker atau proton pump inhibitor. 1, 3

Manajemen Koagulasi

JANGAN koreksi koagulopati secara rutin: 1, 2, 3

• Batasi pemberian faktor pembekuan hanya untuk perdarahan aktif atau prosedur invasif
• Sebagian besar pasien ALF memiliki hemostasis yang rebalanced antara faktor pro- dan antikoagulan
• Komplikasi perdarahan hanya terjadi pada 10% pasien
• Berikan vitamin K pada semua pasien
• Berikan trombosit jika <10,000/mm³ atau sebelum prosedur invasif
• Pertimbangkan recombinant activated factor VII untuk prosedur invasif

Manajemen Metabolik

Manajemen Glukosa dan Elektrolit: 1, 2, 3

• Monitor glukosa darah minimal setiap 2 jam
• Kelola hipoglikemia dengan infus glukosa kontinyu
• Monitor dan suplementasi fosfat, magnesium, dan kalium sesuai kebutuhan

Dukungan Nutrisi

Inisiasi Nutrisi Enteral Dini: 2

• Mulai feeding enteral dini dengan asupan protein moderat (sekitar 60 gram per hari)
• Hindari restriksi protein berat
• Branched-chain amino acids tidak terbukti superior dibanding preparat enteral lain
• Jika feeding enteral kontraindikasi, nutrisi parenteral merupakan pilihan (meskipun ada risiko infeksi jamur)

Pencegahan dan Manajemen Infeksi

Berikan antibiotik spektrum luas empiris pada pasien dengan ensefalopati hepatik yang memburuk atau tanda-tanda SIRS. 1, 3

Transplantasi Hati

Indikasi dan Timing: 2, 3

Transplantasi hati urgent diindikasikan ketika indikator prognostik menunjukkan kemungkinan kematian tinggi, dengan survival rate post-transplant mencapai 80-90%. 2

Kontak unit transplantasi SEGERA dan DINI dalam proses evaluasi - "transplantation window" sering sempit. 2

Indikator Prognosis Buruk (King's College Criteria)

Untuk ALF akibat asetaminofen: 2, 3

• pH arteri <7.3 setelah resusitasi volume adekuat, ATAU
• PT >100 detik dengan kreatinin serum >3.4 mg/dL pada pasien dengan koma grade III/IV

Untuk ALF non-asetaminofen: 2, 3

• PT >100 detik terlepas dari grade koma

Etiologi dengan prognosis buruk: 2

• Drug-induced idiosyncratic injury
• Infeksi virus non-hepatitis A
• Hepatitis autoimun
• Keracunan jamur
• Wilson disease
• Budd-Chiari syndrome
• Etiologi indeterminate

Catatan Penting tentang Transplantasi

• King's College criteria tetap merupakan alat prognostik terbaik, meskipun sensitivitasnya terbatas (50-60%) 2
• Keputusan final untuk melanjutkan transplantasi dibuat ketika organ donor tersedia 5
• Untuk ACLF-3 dengan kegagalan organ ≥4 atau CLIF-C ACLFs >64 pada hari 3-7, hentikan dukungan intensif jika transplantasi kontraindikasi atau tidak tersedia (futility) 2

Sistem Pendukung Hati (Liver Support Systems)

Berbagai sistem pendukung hati telah diuji tanpa bukti efikasi yang pasti: 2

• Sistem sorbent (seperti MARS) mungkin menunjukkan perbaikan transien ensefalopati hepatik tetapi tidak ada perbaikan fungsi hepatik atau manfaat jangka panjang
• Bioartificial liver berbasis hepatosit porcine menunjukkan perbaikan survival jangka pendek pada beberapa pasien, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan
• Plasmapheresis atau albumin dialysis dapat digunakan sebagai bridging therapy sampai transplantasi, terutama pada Wilson disease untuk menurunkan copper dan melindungi ginjal 2

Pitfall yang Harus Dihindari

• Jangan tunda pemberian NAC - berikan segera bahkan jika >48 jam sejak ingesti atau etiologi bukan asetaminofen 2, 4
• Jangan koreksi koagulopati secara rutin - hanya untuk perdarahan aktif atau prosedur invasif 1, 2
• Jangan gunakan lactulose atau rifaximin untuk menurunkan amonia pada ALF 1
• Jangan tunda kontak dengan unit transplantasi - lakukan sejak awal evaluasi 2
• Jangan lupakan kemungkinan infiltrasi maligna yang dapat meniru ALF, terutama pada pasien dengan riwayat kanker atau hepatomegali masif 2