Manajemen ARDS pada Pneumonia
Untuk ARDS yang disebabkan oleh pneumonia, implementasikan ventilasi protektif paru dengan tidal volume 4-6 mL/kg berat badan prediksi dan tekanan plateau <30 cmH₂O, kombinasikan dengan terapi antimikroba empiris spektrum luas segera setelah kultur diambil, dan pertimbangkan prone positioning untuk kasus moderate-severe. 1, 2
Strategi Ventilasi Mekanik
Parameter Ventilasi Protektif Paru
- Tidal volume rendah 4-6 mL/kg berat badan prediksi dengan tekanan plateau <30 cmH₂O merupakan standar untuk semua pasien ARDS 1, 2, 3
- Gunakan PEEP lebih tinggi untuk ARDS moderate-severe (PaO₂/FiO₂ <150 mmHg) 1, 2
- Prone positioning harus diterapkan >12 jam per hari untuk ARDS moderate-severe (PaO₂/FiO₂ <150 mmHg) 1, 2
- Pertimbangkan neuromuscular blockade dalam 48 jam pertama untuk ARDS berat dengan dyssynchrony ventilator 2
Eskalasi Dukungan Respirasi Sebelum Intubasi
- High-flow nasal cannula (HFNC) atau noninvasive CPAP dapat digunakan untuk gagal napas hipoksemik akut sebelum intubasi 2
- HFNC: mulai dengan flow 30-40 L/menit dan FiO₂ 50-60%, dapat ditingkatkan hingga 60 L/menit dan FiO₂ 100% 2
- Intubasi harus dilakukan segera jika HFNC dengan FiO₂ >70% dan flow >50 L/menit selama 1 jam gagal memperbaiki status respirasi 2
- Prone positioning pada pasien non-intubasi dapat memperbaiki oksigenasi 2
Terapi Antimikroba
Timing dan Pemilihan Antibiotik
- Inisiasi antibiotik spektrum luas empiris segera setelah kultur saluran napas bawah diambil, karena penundaan meningkatkan mortalitas secara signifikan 1, 2
- Untuk pneumonia komunitas berat yang memerlukan ICU: azithromycin 500 mg IV daily atau fluoroquinolone respirasi 1
- Durasi terapi 10-21 hari untuk sebagian besar kasus pneumonia dengan ARDS 1
Pertimbangan Khusus untuk VAP
- VAP terjadi pada 55% pasien ARDS dibandingkan 28% pasien ventilasi mekanik tanpa ARDS 4, 5
- VAP pada ARDS biasanya onset lambat (>7 hari) dan disebabkan oleh organisme resisten antibiotik seperti MRSA, Pseudomonas aeruginosa, dan Acinetobacter 4, 6
- Ambil kultur kuantitatif saluran napas bawah (PSB ≥10³ cfu/mL atau BAL ≥10⁴ cfu/mL) untuk konfirmasi diagnosis 2, 4
Extracorporeal Life Support (ECMO)
- Pertimbangkan ECMO dini ketika ventilasi mekanik gagal mempertahankan oksigenasi adekuat meskipun sudah menggunakan muscle relaxation dan prone positioning 1, 2
- Indikasi: hipoksemia refrakter dengan PaCO₂ >60 mmHg (setelah menyingkirkan disfungsi ventilasi) 2
- ECMO hanya boleh dilakukan di pusat dengan expertise 2
Manajemen Cairan
- Implementasikan strategi cairan konservatif setelah resusitasi awal selesai dan perfusi jaringan adekuat 1, 7
- Hindari overload cairan yang dapat memperburuk edema paru 3
Terapi Adjuvan
Kortikosteroid
- Hindari penggunaan kortikosteroid rutin kecuali untuk indikasi spesifik 1
- Kortikosteroid dapat dipertimbangkan untuk ARDS dalam konteks IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome) 2
- Untuk ARDS moderate-severe dini (PaO₂/FiO₂ <200 dalam 14 hari onset), pertimbangkan methylprednisolone 1 mg/kg/hari 7
Pitfall yang Harus Dihindari
- Penundaan terapi antimikroba secara signifikan meningkatkan mortalitas pada pneumonia dengan ARDS 1
- Strategi ventilasi inadekuat (tidal volume tinggi, tekanan plateau tinggi) memperburuk outcome 1, 3
- Menunda intubasi pada pasien yang tidak respons terhadap HFNC/NIV dapat meningkatkan risiko 2
- Kultur negatif pada pasien dengan perubahan antibiotik baru-baru ini tidak dapat diandalkan untuk menyingkirkan infeksi 2
Monitoring dan Diagnostik
- Untuk pasien dengan ARDS, ambang suspek pneumonia harus tinggi - hanya satu dari tiga kriteria klinis (demam, leukositosis, sekret purulen) sudah cukup untuk investigasi lebih lanjut 2
- Kultur darah memiliki sensitivitas <25% untuk VAP, tetapi kultur saluran napas bawah steril (tanpa perubahan antibiotik baru) adalah bukti kuat bahwa pneumonia tidak ada 2
- Monitor deteriorasi klinis: peningkatan frekuensi napas >30x/menit, SpO₂ <90%, atau PaO₂ <60 mmHg 2