Hormonas Renales que Requieren Reemplazo en Enfermedad Renal Crónica Terminal
En la enfermedad renal crónica terminal, las dos hormonas principales producidas por el riñón que deben ser reemplazadas son la eritropoyetina y el calcitriol (vitamina D activa). 1
Eritropoyetina (EPO)
La deficiencia de eritropoyetina es el mecanismo fisiopatológico fundamental de la anemia en la enfermedad renal crónica, ya que los riñones en falla no pueden producir cantidades adecuadas de esta hormona necesaria para estimular la producción de glóbulos rojos en la médula ósea. 2
Indicaciones para Reemplazo
Iniciar agentes estimulantes de la eritropoyesis (ESAs) cuando la hemoglobina cae por debajo de 10 g/dL, después de corregir la deficiencia de hierro y otras causas reversibles de anemia, con un objetivo de hemoglobina de 10-12 g/dL. 3
La FDA advierte que nunca se debe intentar alcanzar niveles de hemoglobina superiores a 11 g/dL, ya que esto aumenta la mortalidad cardiovascular, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular y el tromboembolismo venoso sin mejorar la calidad de vida. 4
Requisitos Pre-Tratamiento
Corregir primero las reservas de hierro verificando que la saturación de transferrina sea >20% y la ferritina sérica >100 ng/mL antes de iniciar terapia con ESA. 3
Descartar causas reversibles de anemia incluyendo deficiencia de B12/folato, sangrado, hiperparatiroidismo severo, hipotiroidismo, toxicidad por aluminio y condiciones inflamatorias. 3
Dosis y Monitoreo
Para pacientes en hemodiálisis, la dosis recomendada de epoetina alfa es 50 Unidades/kg tres veces por semana por vía intravenosa, o 120-180 Unidades/kg/semana en dosis divididas. 3
La administración subcutánea de epoetina alfa requiere una dosis 50% menor que la administración intravenosa. 3
Monitorear la hemoglobina cada 2-4 semanas inicialmente después de comenzar la terapia o cambiar dosis, ajustando según respuesta. 3
Calcitriol (1,25-Dihidroxivitamina D₃)
Los riñones urémicos no pueden sintetizar adecuadamente el calcitriol, la hormona activa formada del precursor vitamina D, resultando en hipocalcemia y hiperparatiroidismo secundario que son causas principales de la enfermedad ósea metabólica de la insuficiencia renal. 5
Función Endocrina Renal Perdida
La terapia de reemplazo renal (TRR) no reemplaza la función endocrina del riñón normal, incluyendo la producción de calcitriol, a pesar de proporcionar depuración de solutos y mantenimiento del equilibrio ácido-base. 1
La hidroxilación de 25-(OH)D₃ ocurre en las mitocondrias del tejido renal, activada por la enzima renal 25-hidroxivitamina D₃-1 alfa-hidroxilasa, para producir 1,25-(OH)₂D₃ (calcitriol), la forma activa de vitamina D₃. 5
Indicaciones Clínicas
Monitorear calcio y fósforo séricos cada 3 meses en todos los pacientes con ERC estadio 4, y medir PTH intacta al menos una vez inicialmente, luego cada 3 meses si los niveles de calcio o fósforo son anormales. 6
Asegurar suficiencia de vitamina D verificando niveles de 25-hidroxivitamina D y reponiendo según necesidad, además de restringir el fósforo dietético e iniciar quelantes de fosfato si el fósforo sérico está elevado. 6
Administración y Precauciones
El calcitriol se absorbe rápidamente del intestino, con concentraciones séricas máximas alcanzadas dentro de 3 a 6 horas después de la administración oral de dosis únicas de 0.25 a 1.0 mcg. 5
La dosificación de calcitriol debe determinarse con cuidado en pacientes bajo tratamiento con digitálicos, ya que la hipercalcemia puede precipitar arritmias cardíacas. 5
Durante el período de titulación del tratamiento con calcitriol, los niveles de calcio sérico deben verificarse al menos dos veces por semana. 5
Consideraciones Adicionales sobre Hiperparatiroidismo
El hiperparatiroidismo secundario severo puede contribuir a la anemia en pacientes con ERC, y el tratamiento del hiperparatiroidismo usando activadores del receptor de vitamina D, calcimiméticos o paratiroidectomía conduce a mejoría de la anemia. 7, 8
Errores Comunes a Evitar
No iniciar ESAs sin corregir la deficiencia de hierro, ya que esta es la causa más común de respuesta pobre al tratamiento. 3
No combinar inhibidores de la ECA con ARA-II, ya que esto aumenta la hiperkalemia y la lesión renal aguda sin beneficios cardiovasculares o renales. 6
Evitar la corrección rápida de la anemia, ya que aumentos >3 g/dL por mes elevan el riesgo cardiovascular. 3
No descuidar el monitoreo de la presión arterial durante la terapia con ESA, verificando con cada dosis, especialmente en pacientes con accidente cerebrovascular previo o enfermedad cardiovascular. 6