What is the initial treatment approach for a fresh Achilles tendon rupture?

新鮮アキレス腱断裂の治療方針

新鮮アキレス腱断裂に対しては、若年で活動性の高い患者には手術治療を、高齢で活動性の低い患者や重大な併存疾患を持つ患者には保存治療を選択し、いずれの治療法でも2週間以内の早期荷重と2-4週間での早期可動域訓練を組み合わせることで最良の機能回復が得られます。1

診断の確認

治療方針を決定する前に、少なくとも2つの臨床検査で診断を確認する必要があります1:

• Thompson/Simonds絞扼テスト1
• 足関節底屈筋力の低下1
• 腱の触知可能なギャップ1
• 受動的足関節背屈の増加(Matlesテスト)1

臨床診断が明確な場合、画像検査は必須ではありませんが、不確実な症例では超音波検査で診断を確認できます1。

治療法の選択アルゴリズム

手術治療を優先すべき患者1:

• 若年でスポーツ復帰を希望する患者1
• 高い機能的要求を持つ患者1
• 術後プロトコルを遵守できる患者1

保存治療を優先すべき患者1:

• 高齢または活動性の低い患者1
• 介護施設入所者1
• 重大な併存疾患を持つ患者1
• 手術後のリハビリテーションを遵守できない患者1

保存治療でも適切なリハビリテーションを組み合わせれば、手術治療と同等の長期機能的転帰が得られることが示されています1。

手術治療の選択肢

手術を選択する場合、以下の3つの方法があります1:

• 限定的開放修復術:標準的開放修復術と比較して、重度創感染、表在性感染、軽度手術部位感染が有意に少ないため推奨されます1
• 開放修復術1, 2
• 経皮的修復術1

リハビリテーションプロトコル(手術・保存治療共通)

早期段階(0-2週間)1, 3:

• 2週間以内に保護下での荷重を開始します1, 3
• 背屈を0度に制限する保護装具を使用します1, 3
• この早期荷重により、従来の非荷重プロトコルと比較して最初の6ヶ月での活動復帰が早まります3

中期段階(2-4週間)1, 4:

• 保護ブーツでの完全荷重を開始します1, 4
• 制御された足関節可動域訓練を開始:自由な底屈と0度までに制限された背屈1, 4
• 早期可動域訓練により、職場復帰とスポーツ復帰が有意に短縮されます4

後期段階(6-8週間以降)5:

• 保護装具を中止し、通常の靴での歩行に移行します5
• 段階的な筋力強化訓練を継続します5

スポーツ復帰のタイムライン1, 5:

• 低負荷活動:術後10-12週頃から開始可能1
• 完全なスポーツ参加:術後4-6ヶ月が一般的に安全、競技の要求度と機能テストの結果に応じて判断1, 5
• 術後3-6ヶ月の間にスポーツ復帰を計画します1

重要な注意点

再断裂リスク1, 3:

• 手術治療では再断裂リスクが低くなりますが、患者のコンプライアンスが重要です1
• 保護装具の不遵守や早期の転倒が再断裂の原因となります3

監視すべき合併症1:

• 深部静脈血栓症1
• 創傷合併症1
• 残存腱延長1
• 腓腹神経損傷1

よくある落とし穴3:

• 背屈制限を早期に解除すると腱治癒が損なわれます3
• 適切な治癒前にブーツを除去すると合併症につながります3

エビデンスの強さ

最新のガイドライン(2025年)では、早期保護下荷重と早期可動域訓練の組み合わせが、再断裂リスクを増加させることなく最も早い機能回復をもたらすことが示されています1, 3。手術治療と保存治療の選択は患者の年齢、活動レベル、併存疾患に基づいて行うべきですが、いずれの治療法でも積極的なリハビリテーションプロトコルを適用することが重要です1, 4, 6。