Manajemen HBV DNA >20.000 IU/mL dengan HBeAg Positif
Untuk pasien HBeAg-positif dengan HBV DNA >20.000 IU/mL, keputusan terapi bergantung pada kadar ALT, usia, dan derajat fibrosis—tetapi sebagian besar pasien memerlukan observasi 3-6 bulan terlebih dahulu sebelum memulai terapi antiviral, kecuali jika ALT >2× batas atas normal atau terdapat sirosis.
Algoritma Pengambilan Keputusan
Jika ALT >2× Batas Atas Normal (ULN)
- Mulai terapi antiviral segera tanpa perlu biopsi hati 1
- Pilihan lini pertama: entecavir, tenofovir disoproxil fumarate (TDF), atau tenofovir alafenamide (TAF) 1, 2
- Peginterferon alfa-2a dapat dipertimbangkan, namun entecavir atau tenofovir lebih disukai untuk pasien dengan HBV DNA tinggi 1
Jika ALT 1-2× ULN atau Normal
Observasi dulu 3-6 bulan untuk melihat kemungkinan serokonversi HBeAg spontan 1
Setelah periode observasi, pertimbangkan faktor-faktor berikut:
Faktor Usia dan Risiko
Usia >35-40 tahun: Pertimbangkan biopsi hati atau transient elastography 1
Usia <30-35 tahun: Kemungkinan besar dalam fase immune tolerant 1
Faktor Tambahan yang Mendukung Terapi
- Riwayat keluarga dengan HCC atau sirosis 1
- Liver stiffness >9 kPa (dengan ALT normal) atau >12 kPa (dengan ALT ≤5× ULN) 3
- HBV DNA ≥2.000 IU/mL dengan fibrosis sedang atau lebih pada pemeriksaan histologi 3
Pertimbangan Khusus
Mengapa Observasi 3-6 Bulan?
- Pasien HBeAg-positif dapat mengalami serokonversi HBeAg spontan, yang menandai transisi ke fase inactive carrier 1, 4
- Serokonversi spontan dikaitkan dengan penurunan progresivitas penyakit ke sirosis dan HCC 4
- Jika tidak terjadi serokonversi spontan setelah 3-6 bulan, terapi harus dimulai 1
Peringatan Penting
Jangan menunda terapi pada kondisi berikut:
- Sirosis terkompensasi dengan HBV DNA >2.000 IU/mL (terapi segera, apapun kadar ALT) 1, 2
- Sirosis dekompensata dengan HBV DNA terdeteksi (terapi segera dan evaluasi transplantasi hati) 1, 2
- Penyakit hati yang mengancam jiwa 2
Bukti Terkini
Penelitian terbaru menunjukkan bahwa pasien HBeAg-negatif dengan ALT normal tetapi HBV DNA ≥2.000 IU/mL yang mendapat terapi berkelanjutan mengalami penurunan risiko sirosis hingga 89-92% dibandingkan yang tidak diobati 5. Meskipun data ini untuk HBeAg-negatif, hal ini menunjukkan pentingnya terapi pada pasien dengan viral load tinggi meskipun ALT normal, terutama pada usia >35-40 tahun 6.
Monitoring Selama Observasi
- Periksa ALT dan HBV DNA setiap 3 bulan selama tahun pertama 1
- Setelah stabil, monitoring dapat dilakukan setiap 6-12 bulan 1
- Evaluasi fibrosis dengan metode non-invasif setiap 12 bulan 2
Catatan tentang "Immune Tolerant Phase"
Pasien muda (<30 tahun) dengan HBV DNA sangat tinggi (≥10⁷ IU/mL) dan ALT normal sering berada dalam fase immune tolerant 1, 7. Meskipun pedoman tidak merekomendasikan terapi rutin, biopsi hati dapat membantu pada pasien berusia 30-40 tahun karena lesi histologis lanjut telah dilaporkan pada kelompok usia ini 7.