What is the recommended antiviral therapy for a 2-year-old child with HBV DNA levels over 20,000 and positive HBeAg?

Terapi Antiviral untuk Anak 2 Tahun dengan HBV DNA >20.000 dan HBeAg Positif

Anak usia 2 tahun dengan HBeAg positif dan HBV DNA >20.000 IU/mL harus dievaluasi terlebih dahulu untuk kadar ALT dan tingkat keparahan penyakit hati sebelum memulai terapi, karena sebagian besar anak pada usia ini berada dalam fase imun-toleran dan tidak memerlukan pengobatan segera. 1, 2

Kriteria Memulai Terapi

Terapi antiviral direkomendasikan HANYA jika memenuhi SEMUA kriteria berikut:

• HBV DNA ≥20.000 IU/mL (sudah terpenuhi pada kasus ini) 1
• ALT ≥2× batas atas normal (ULN) yang persisten selama minimal 6 bulan 1, 2
• Biopsi hati menunjukkan inflamasi nekro-inflamasi sedang hingga berat atau fibrosis periportal (≥F2) 1, 2

Jika kriteria di atas TIDAK terpenuhi, anak harus dimonitor tanpa terapi. 1, 2

Peringatan Penting tentang Fase Imun-Toleran

Anak usia 2 tahun yang terinfeksi HBV secara perinatal biasanya berada dalam fase imun-toleran, yang ditandai dengan HBeAg positif, HBV DNA tinggi, tetapi ALT normal atau sedikit meningkat. 2, 3, 4 Pada fase ini, terapi TIDAK direkomendasikan karena serokonversi HBeAg spontan sangat mungkin terjadi dan terapi tidak memberikan manfaat tambahan yang signifikan. 2, 3

Pilihan Terapi Lini Pertama (Jika Kriteria Terpenuhi)

Entecavir adalah terapi lini pertama untuk anak usia ≥2 tahun dengan dosis 0,015 mg/kg/hari (maksimal 0,5 mg/hari). 1, 2

Dasar Pemilihan Entecavir:

• Disetujui FDA untuk anak ≥2 tahun 1, 2
• Tingkat resistensi rendah: 0,6% pada tahun pertama dan 2,6% pada tahun kedua 1, 5
• Efikasi superior: 24,2% mencapai serokonversi HBeAg dengan HBV DNA <50 IU/mL pada minggu ke-48 5
• Profil keamanan baik tanpa efek samping signifikan 1, 5

Alternatif Terapi:

Lamivudine (3 mg/kg/hari, maksimal 100 mg/hari) dapat dipertimbangkan, tetapi memiliki tingkat resistensi yang jauh lebih tinggi: 18% pada tahun pertama, 23% pada tahun kedua, dan 64% pada tahun ketiga. 1

Interferon-alfa (6 juta IU/m² tiga kali seminggu selama 24 minggu) adalah pilihan lain dengan keuntungan durasi terapi terbatas dan tidak ada resistensi, tetapi memerlukan injeksi subkutan dan memiliki efek samping lebih banyak (demam, gejala flu, supresi sumsum tulang, depresi). 1

Durasi Terapi

Untuk anak HBeAg-positif yang menerima nucleos(t)ide analogues:

• Minimal 1 tahun sejak memulai terapi 1, 2
• Dilanjutkan minimal 1 tahun SETELAH serokonversi HBeAg tercapai 1, 2

Monitoring Selama Terapi

Jika anak TIDAK memenuhi kriteria terapi (fase imun-toleran):

• Pemeriksaan fisik dan ALT serum setiap 6 bulan 2
• HBeAg/anti-HBe setiap 6 bulan 2
• HBV DNA jika ALT meningkat 2
• USG hati setiap 6-12 bulan 2

Jika anak menerima terapi:

• Monitoring setiap 3 bulan selama terapi 2
• Evaluasi respons virologi dan biokimia 1

Manajemen Resistensi Antiviral

Jika resistensi lamivudine berkembang: Tambahkan adefovir 1

Jika resistensi entecavir berkembang: Ikuti panduan manajemen resistensi antiviral pada dewasa 1

Peringatan Khusus

Jangan memulai terapi hanya berdasarkan HBV DNA tinggi dan HBeAg positif saja. 1, 2 Banyak anak usia 2 tahun berada dalam fase imun-toleran yang tidak memerlukan terapi segera. Terapi prematur dapat menyebabkan:

• Paparan obat jangka panjang yang tidak perlu 3
• Risiko resistensi antiviral yang mempengaruhi pilihan terapi masa depan 1
• Beban finansial tanpa manfaat klinis yang jelas 3

Faktor yang meningkatkan respons terapi (jika terapi dimulai):

• Usia <7 tahun 1
• ALT baseline tinggi 1
• Skor aktivitas histologi tinggi 1

Tenofovir DF hanya disetujui untuk anak ≥12 tahun, sehingga TIDAK dapat digunakan pada kasus ini. 1, 6