At what point should therapy be initiated or deferred for a 2-year-old child who is Hepatitis B surface antigen (HBsAg) positive?

Terapi Anak HBsAg Positif Usia 2 Tahun

Kapan Menunda Terapi (Rekomendasi Utama)

Anak usia 2 tahun dengan HBsAg positif sebaiknya TIDAK diobati jika berada dalam fase imun-toleran, dan harus dipantau setiap 6 bulan hingga terjadi aktivasi imun yang ditandai dengan peningkatan ALT. 1

Kriteria untuk Menunda Terapi

Tunda terapi jika anak memenuhi karakteristik fase imun-toleran:

• HBeAg positif 1
• HBV DNA tinggi (>20.000 IU/mL) 1
• ALT normal atau hanya sedikit meningkat 1
• Tidak ada tanda-tanda kerusakan hati yang signifikan 1

Alasan menunda: Anak dalam fase imun-toleran tidak merespons terapi interferon dan berisiko tinggi mengembangkan resistensi antivirus jika diberikan nucleos(t)ide analogues 1. Serokonversi spontan HBeAg sangat mungkin terjadi pada anak-anak 2, 3.

Kapan Memulai Terapi

Indikasi Mutlak untuk Terapi

Mulai terapi antivirus jika anak memenuhi SEMUA kriteria berikut:

1. HBV DNA ≥20.000 IU/mL (untuk HBeAg positif) atau ≥2.000 IU/mL (untuk HBeAg negatif) 1

2. ALT ≥2× batas atas normal (ULN) yang persisten selama minimal 6 bulan 1

3. Biopsi hati menunjukkan inflamasi atau fibrosis sedang hingga berat (Ishak ≥3/6 untuk inflamasi atau ≥F2 untuk fibrosis) 1

Pengecualian: Terapi Tanpa Memenuhi Kriteria Standar

Pertimbangkan terapi meskipun tidak memenuhi kriteria di atas jika terdapat:

• Sirosis dekompensata 1
• Riwayat keluarga karsinoma hepatoseluler (HCC) - anak berisiko tinggi mengembangkan HCC bahkan dengan perubahan histologis ringan 1, 4
• Glomerulonefritis terkait HBV 1
• Ko-infeksi dengan HDV, HCV, atau HIV 1
• Akan menjalani imunosupresi atau kemoterapi 1

Pilihan Terapi untuk Anak Usia 2 Tahun

Lini Pertama

Entecavir adalah pilihan utama untuk anak ≥2 tahun karena:

• Disetujui FDA untuk usia ≥2 tahun 1, 5
• Resistensi rendah (0,6% pada tahun 1,2,6% pada tahun 2) 1
• Dosis: 0,015 mg/kg/hari (maksimal 0,5 mg) 1
• Respons virologi superior dibanding plasebo (24,2% vs 3% untuk serokonversi HBeAg pada minggu 48) 1

Alternatif

Lamivudine dapat dipertimbangkan jika:

• Entecavir tidak tersedia 1
• Dosis: 3 mg/kg/hari (maksimal 100 mg/hari) 1
• Peringatan: Resistensi tinggi (18% pada tahun 1,64% pada tahun 3) 1

Interferon-α dapat digunakan jika:

• Durasi terapi terbatas diinginkan 1
• Tidak ada risiko resistensi 3, 6
• Kontraindikasi: Sirosis dekompensata 1

Tenofovir DF TIDAK direkomendasikan untuk usia 2 tahun karena hanya disetujui untuk ≥12 tahun 1, 7

Durasi Terapi

Untuk anak HBeAg positif yang menerima nucleos(t)ide analogues:

• Minimal 1 tahun sejak dimulai terapi 1
• Lanjutkan minimal 1 tahun setelah serokonversi HBeAg 1
• Pantau setiap 3 bulan selama terapi 4

Pemantauan Rutin (Tanpa Terapi)

Untuk anak dalam fase imun-toleran yang tidak diobati:

• Pemeriksaan fisik dan ALT serum setiap 6 bulan 1, 8
• HBeAg/anti-HBe setiap 6 bulan 1
• HBV DNA jika ALT meningkat 1
• USG hati setiap 6-12 bulan (tergantung tingkat keparahan) 8, 4
• Biopsi hati sebelum memutuskan terapi 1

Peringatan Penting

• Jangan obati anak dalam fase imun-toleran sampai hasil uji klinis kombinasi interferon dan nucleos(t)ide analogues tersedia 1
• Hindari monoterapi lamivudine jangka panjang karena resistensi tinggi 1
• Jika resistensi lamivudine terjadi, tambahkan adefovir atau ganti ke entecavir 1
• Pemantauan seumur hidup diperlukan bahkan untuk pembawa inaktif karena risiko sirosis, HCC, dan reaktivasi 8