When is a wait and see approach appropriate and how long should observation last?

Pendekatan "Wait and See" pada Limfoma Folikular dan Kondisi Hematologi Terkait

Untuk limfoma folikular stadium lanjut yang asimtomatik, observasi tanpa terapi adalah strategi yang tepat dan aman, dengan pemantauan setiap 3-6 bulan hingga muncul indikasi untuk memulai pengobatan. 1

Kapan Wait and See Tepat Digunakan

Limfoma Folikular Stadium Lanjut

• Pasien asimtomatik dengan stadium III/IV tanpa beban tumor tinggi merupakan kandidat ideal untuk observasi. 1
• Kriteria yang memungkinkan pendekatan wait and see meliputi: tidak ada gejala B, tidak ada keterlibatan organ yang mengancam jiwa, tidak ada asites atau efusi pleura bermakna, tidak ada perkembangan limfoma yang cepat, dan tidak ada gangguan hematopoietik akibat infiltrasi sumsum tulang. 1
• Pasien dengan beban tumor tinggi (>3 kelenjar getah bening >3 cm atau massa tunggal >7 cm) masih dapat diobservasi, tetapi memerlukan pemantauan lebih ketat karena cenderung memerlukan terapi lebih cepat. 1

Chronic Lymphocytic Leukemia (CLL)

• Pasien dengan stadium Binet A dan B tanpa gejala, atau stadium Rai 0, I, dan II tanpa gejala, harus dikelola dengan strategi wait and wait. 1
• Pengobatan baru dimulai pada pasien dengan penyakit aktif yang didefinisikan sebagai perkembangan penyakit yang cepat (misalnya waktu penggandaan limfosit <6 bulan). 1

Waldenström Macroglobulinemia

• Pasien dengan smoldering Waldenström macroglobulinemia (protein monoklonal IgM ≥3 g/dL dan/atau infiltrasi limfoplasmositik sumsum tulang ≥10% tanpa kerusakan organ) harus diobservasi tanpa terapi. 1, 2
• 50% pasien asimtomatik yang diobservasi tidak memerlukan terapi dalam hampir 3 tahun, dan 10% tidak memerlukan terapi selama 10 tahun. 1

Durasi dan Frekuensi Pemantauan

Jadwal Pemantauan Standar

• Untuk limfoma folikular dan CLL stadium awal: pemeriksaan hitung darah lengkap dan pemeriksaan klinis setiap 3-6 bulan. 1
• Untuk Waldenström macroglobulinemia asimtomatik: follow-up setiap 6-12 bulan. 2

Pemantauan Lebih Intensif

• Pasien dengan beban tumor tinggi pada limfoma folikular memerlukan pemantauan lebih ketat karena kemungkinan besar akan memerlukan terapi lebih cepat. 1
• Foto rontgen dada direkomendasikan sebelum memulai terapi jika akhirnya diperlukan. 1

Indikasi untuk Memulai Terapi

Kriteria Absolut untuk Memulai Pengobatan

Terapi harus dimulai ketika terjadi: 1

• Gejala B (demam, keringat malam, penurunan berat badan)
• Keterlibatan organ yang simtomatik atau mengancam jiwa
• Asites atau efusi pleura bermakna terkait limfoma
• Perkembangan limfoma yang cepat
• Gangguan hematopoietik akibat infiltrasi sumsum tulang yang signifikan

Kriteria Relatif

• Penyakit bulky (seperti didefinisikan di atas), LDH meningkat, atau β2-mikroglobulin meningkat dapat mendorong pengobatan bahkan tanpa kriteria absolut di atas, tetapi observasi masih dapat dipilih dengan pemantauan ketat. 1

Keuntungan Pendekatan Wait and See

Manfaat yang Terbukti

• Menunda inisiasi terapi sistemik dengan median 2-3 tahun, sehingga pasien terhindar dari efek toksik kemoterapi untuk periode tersebut. 1
• Pada pasien berusia >70 tahun dengan limfoma folikular, 40% tidak menerima kemoterapi pada 10 tahun setelah diagnosis. 1
• Pasien yang menjalani observasi tidak memiliki peningkatan risiko transformasi high-grade dibandingkan dengan mereka yang segera memulai terapi. 1

Pertimbangan Penting

• Studi-studi yang menunjukkan keamanan wait and see dilakukan sebelum era rituximab, sehingga manfaat menunda imunoterapi kombinasi belum sepenuhnya diketahui. 1
• Namun, pedoman terbaru tetap merekomendasikan observasi sebagai strategi yang tepat bahkan di era rituximab. 1

Peringatan dan Jebakan Umum

Evaluasi Ulang Berkala Wajib Dilakukan

• Keputusan untuk mengobservasi pasien tanpa pengobatan harus dievaluasi ulang secara berkala, dan keputusan untuk tidak mengobati harus dipertimbangkan kembali jika penyembuhan tidak berlangsung seperti yang diharapkan. 1

Biopsi Ulang pada Relaps

• Pada saat relaps, sangat direkomendasikan untuk mendapatkan biopsi baru guna menyingkirkan transformasi menjadi limfoma agresif, dengan PET scan untuk memandu lokasi biopsi. 1

Kontraindikasi Relatif

• Observasi hanya boleh dipertimbangkan pada pasien dengan harapan hidup yang relatif pendek akibat komorbiditas atau alasan kuat lainnya untuk menghindari radioterapi (untuk stadium I-IIa). 1
• Pasien dengan del(17p) pada CLL sering tidak merespons kemoterapi konvensional dan harus dipertimbangkan untuk terapi alemtuzumab atau transplantasi alogenik bahkan sebagai terapi lini pertama. 1

Edukasi Pasien

• Perawatan luka (untuk lesi kulit), dokumentasi evolusi lesi yang individual, dan edukasi pasien mengenai manifestasi dan deteksi kegagalan terapi lokal/relaps harus menjadi komponen rutin dari manajemen. 1