What is the empirical treatment for an uncomplicated urinary tract infection?

Traitement Probabiliste de l'Infection Urinaire Non Compliquée

La nitrofurantoïne 100 mg deux fois par jour pendant 5 jours représente le traitement de première ligne optimal pour la cystite aiguë non compliquée chez la femme, en raison de sa résistance minimale, de son faible impact écologique sur la flore normale, et de son efficacité comparable aux autres schémas thérapeutiques. 1, 2

Choix de Première Ligne

Chez la Femme

Nitrofurantoïne est le traitement préféré:

• Posologie: 100 mg deux fois par jour pendant 5 jours 1, 2
• Avantages: Résistance minimale, faible "dommage collatéral" écologique (perturbation minimale de la flore normale et sélection réduite d'organismes résistants) 2
• Taux de guérison clinique: 79-92% 3
• Contre-indication importante: Ne pas utiliser si pyélonéphrite suspectée, car elle n'atteint pas des concentrations tissulaires adéquates pour les infections des voies urinaires supérieures 1, 2

Alternatives de première ligne (si nitrofurantoïne contre-indiquée):

• Fosfomycine trométamol: 3 g en dose unique orale 1, 2

  • Avantage: Commodité et résistance minimale
  • Inconvénient: Efficacité légèrement inférieure à la nitrofurantoïne 2, 4

• Triméthoprime-sulfaméthoxazole (TMP-SMX): 160/800 mg deux fois par jour pendant 3 jours 1, 2

  • Condition critique: Utiliser UNIQUEMENT si la résistance locale d'E. coli est documentée <20% 1, 2, 5
  • Éviter si: Le patient a reçu TMP-SMX pour une infection urinaire dans les 3 mois précédents 2
  • Le seuil de 20% de résistance est basé sur un consensus d'experts provenant d'essais cliniques, d'études in vitro et de modélisation mathématique 2

Chez l'Homme

• TMP-SMX: 160/800 mg deux fois par jour pendant 7 jours (durée plus longue que chez la femme) 1
• Les fluoroquinolones sont réservées aux cas avec résistance documentée 1

Options de Deuxième Ligne

Fluoroquinolones (à réserver pour infections plus graves):

• Ciprofloxacine: 250 mg deux fois par jour pendant 3 jours 2
• Lévofloxacine: 250 mg une fois par jour pendant 3 jours 2
• Justification de la restriction: Dommage collatéral important, résistance croissante, et effets indésirables graves 6, 1, 2
• Éviter si: La résistance locale aux fluoroquinolones dépasse 10% 2

Bêta-lactamines (efficacité inférieure):

• Amoxicilline-clavulanate, céfdinir, céfaclor, ou céfpodoxime-proxétil: 3-7 jours 6, 2
• Utiliser uniquement lorsque les autres agents ne peuvent pas être utilisés 6, 2
• Efficacité inférieure et plus d'effets indésirables comparés aux agents de première ligne 6, 1

Antibiotiques à Éviter

Ne JAMAIS utiliser en traitement empirique:

• Amoxicilline ou ampicilline seules: Taux de résistance très élevés dans le monde entier 6, 2
• Céfixime: Bien qu'approuvé par la FDA pour les infections urinaires non compliquées 7, il n'est pas recommandé comme traitement de première ligne dans les directives actuelles en raison de son efficacité inférieure

Algorithme de Décision

1. Confirmer qu'il s'agit d'une cystite non compliquée (pas de signes de pyélonéphrite: fièvre, douleur au flanc, nausées/vomissements)

2. Chez la femme:

   • Première intention: Nitrofurantoïne 100 mg BID × 5 jours 1, 2
   • Si contre-indication à la nitrofurantoïne: Fosfomycine 3 g dose unique 1
   • Si résistance locale TMP-SMX <20%: TMP-SMX 160/800 mg BID × 3 jours 1, 2

3. Chez l'homme:

   • Première intention: TMP-SMX 160/800 mg BID × 7 jours 1

4. Si échec thérapeutique ou facteurs de risque de résistance:

   • Obtenir une culture d'urine avant de prescrire 2
   • Considérer fluoroquinolone si résistance locale <10% 2

Considérations Critiques

Culture d'urine:

• Non nécessaire pour une cystite non compliquée simple chez les jeunes femmes en bonne santé 2
• Obligatoire si: Pyélonéphrite suspectée, échec thérapeutique, ou infections récurrentes 2

Connaissance de la résistance locale:

• Essentiel pour choisir le traitement empirique 2
• Si résistance TMP-SMX >20%: Choisir nitrofurantoïne ou fosfomycine 2
• Si résistance fluoroquinolone >10%: Éviter l'utilisation empirique 2

Pièges Courants à Éviter

• Ne pas utiliser nitrofurantoïne, fosfomycine, ou pivmécillinam si pyélonéphrite suspectée (concentrations tissulaires/sanguines inadéquates pour infections des voies supérieures) 1, 2
• Ne pas prescrire de fluoroquinolones comme première ligne pour une cystite simple; les réserver pour infections plus graves afin de préserver leur efficacité 1, 2
• Ne pas traiter la bactériurie asymptomatique chez les patients non enceintes (favorise la résistance sans bénéfice clinique) 1
• Ne pas prescrire de cours plus longs que nécessaire: 5 jours pour nitrofurantoïne, 3 jours pour TMP-SMX sont suffisants 1
• Ne pas obtenir systématiquement de cultures post-traitement chez les patients asymptomatiques 1

Populations Spéciales

Grossesse:

• Éviter TMP-SMX au premier et dernier trimestre 1
• Nitrofurantoïne reste une option appropriée 1

Diabète:

• Les femmes diabétiques sans anomalies de la miction présentant une cystite aiguë doivent être traitées de manière similaire aux femmes non diabétiques 5

Infections récurrentes:

• Considérer la prophylaxie non antimicrobienne avant la prophylaxie antimicrobienne continue 1

Durée du Traitement

• Nitrofurantoïne: 5-7 jours (5 jours préféré) 1, 2, 3
• TMP-SMX: 3 jours chez la femme, 7 jours chez l'homme 1, 2
• Fluoroquinolones: 3 jours 2
• Fosfomycine: Dose unique 1, 2
• Bêta-lactamines: 3-7 jours 6, 2

Note importante: Les cours de 3 jours de nitrofurantoïne diminuent l'efficacité clinique (61-70%) et ne sont pas suffisamment soutenus par les preuves 3, 8