Cáncer de Hígado: Evaluación por Imágenes Diagnósticas
Definición y Etiología
El carcinoma hepatocelular (CHC) es la neoplasia hepática primaria más común, desarrollándose típicamente en el contexto de cirrosis hepática, hepatitis B crónica o hepatitis C crónica. 1 La progresión desde nódulos displásicos hasta CHC temprano se caracteriza por neoangiogénesis arterial que se convierte en el suministro vascular dominante, permitiendo el diagnóstico por imágenes basado en características hemodinámicas específicas. 1
Las metástasis hepáticas son más frecuentes que las lesiones primarias, incluso en pacientes con malignidad conocida, donde 51-80% de lesiones <1-1.5 cm son benignas. 2
Modalidades de Imagen: Características Específicas
Ecografía (Ultrasonido)
La ecografía es la modalidad de vigilancia inicial recomendada para pacientes de alto riesgo debido a su disponibilidad, costo moderado y ausencia de radiación ionizante. 2
- Limitaciones importantes: Los nódulos cirróticos grandes, nódulos displásicos y CHC pequeños pueden ser indistinguibles en ultrasonido convencional 1
- Sensibilidad limitada: No debe utilizarse como única herramienta para diagnóstico definitivo de lesiones malignas 2
- Ultrasonido con contraste (CEUS) puede utilizarse como estudio de segunda línea con sensibilidad del 84% y valor predictivo positivo del 89% 1, 2
- Criterios diagnósticos en CEUS: Hiperrealce arterial sin anillo periférico + lavado tardío (≥60 segundos) de intensidad leve 1
Tomografía Computarizada (TC) Multifásica
La TC trifásica con contraste intravenoso es una modalidad diagnóstica de primera línea para CHC, pero tiene sensibilidad dependiente del tamaño de la lesión. 3
Protocolo Técnico Estándar
- Fases obligatorias: Sin contraste, arterial, portal venosa y tardía 1
- Reconstrucción: Cortes delgados ≤5 mm mejoran la detección y caracterización 2
- Fase portal venosa: Proporciona la mayor sensibilidad para detección de lesiones 2
Rendimiento Diagnóstico
- Sensibilidad por tamaño de lesión:
- Lesiones >2 cm: 61-73%
- Lesiones 1-2 cm: 44-65%
- Lesiones <1 cm: 10-43% 3
- Sensibilidad general por lesión: 66% (IC 95%, 60-72%) 1
- Especificidad por lesión: 92% (IC 95%, 84-96%) 1
- Detección de lesiones <1 cm: Solo 70% 4
Características de Imagen en TC
Para CHC:
- Patrón característico: Hiperrealce arterial (APHE) + lavado en fase portal/tardía 1
- Cápsula realzante: Mejor visualizada en TC (33.9% vs 85.5% en RM) 2
- Limitación crítica: Subestima la carga tumoral en 25-30% incluso con técnica óptima, particularmente para lesiones <2 cm 3
Para metástasis:
- Apariencia sin contraste: Lesiones hipodensas relativas al parénquima hepático circundante 4
- Patrón "en diana": Realce periférico en anillo durante fase arterial (valor predictivo positivo 98% para malignidad) 4, 2
- Sensibilidad para metástasis hipovasculares: 74% (significativamente menor que lesiones hipervasculares) 2
Resonancia Magnética (RM)
La RM con agentes de contraste hepatobiliares es la modalidad primaria recomendada cuando las metástasis hepáticas determinan resecabilidad, con sensibilidad superior (90-100%) comparada con TC (70-76%). 4
Ventajas Técnicas Superiores
- Sensibilidad por lesión: 82% (IC 95%, 75-87%) con agentes extracelulares o hepatoespecíficos 1
- Especificidad por lesión: 91% (IC 95%, 82-95%) 1
- Superioridad para lesiones pequeñas: Mejor rendimiento en lesiones subcentímetricas, especialmente en enfermedad hepática crónica 2
- Identificación de hiperrealce arterial: 97.6% vs 81.5% para TC 2
- Detección de cápsula realzante: 85.5% vs 33.9% para TC 2
Protocolos de Contraste
RM con agente extracelular:
RM con agente hepatobiliar (ácido gadoxético):
- Sensibilidad: 87%, especificidad: 86% para CHC 1
- Mayor sensibilidad que agentes extracelulares (79% vs 69%), especificidad similar (96% vs 94%) 1
- Tríada característica para metástasis: Realce periférico en anillo en fase arterial + restricción en difusión + hipointensidad en fase hepatobiliar 4
Secuencias Adicionales
- Imágenes ponderadas en difusión (DWI): Proporciona información celular del CHC, útil para detección, caracterización y evaluación de respuesta al tratamiento 5
- Hiperintensidad T2 moderada: Característica anciliar que favorece malignidad 1
Impacto Clínico
La evaluación preoperatoria basada en RM reduce tasas de recurrencia intrahepática (48% vs 65%, P=0.04) y hepatectomías repetidas (13% vs 25%, P=0.03) comparada con evaluación basada en TC. 4
PET-CT
- Rol limitado en CHC: No se menciona como modalidad diagnóstica estándar en las guías principales 1
- Trazador hepatoespecífico: Muestra promesa en evaluación de CHC, aunque su rol está evolucionando 6
- Utilidad principal: Detección de enfermedad extrahepática y evaluación de metástasis 6
Radiografía Simple
La radiografía simple no tiene rol en el diagnóstico o caracterización del cáncer hepático. Esta modalidad carece de sensibilidad y especificidad para lesiones hepáticas y no se menciona en ninguna guía diagnóstica contemporánea. 1
Criterios Diagnósticos: Sistema LI-RADS 2018
Las guías EASL 2025 y KLCA-NCC 2022 recomiendan utilizar el sistema LI-RADS para estandarizar la adquisición, descripción y reporte de exámenes de imagen hepática. 1
Características Mayores para Diagnóstico No Invasivo
Para CHC "definitivo" en TC/RM:
- Hiperrealce arterial (APHE) sin patrón en anillo + lavado (washout) en fase portal/tardía/hepatobiliar 1
- Precondiciones obligatorias: La lesión NO debe mostrar hiperintensidad T2 marcada ni apariencia "en diana" en imágenes de difusión o con contraste 1
- Tamaño mínimo: ≥1 cm en pacientes de alto riesgo 1
Características Ancilares para CHC "Probable"
Dos categorías de características ancilares:
Favorecen malignidad en general:
- Hiperintensidad T2 leve-moderada
- Restricción en difusión
- Crecimiento umbral 1
Favorecen CHC en particular:
- Cápsula realzante o no realzante
- Arquitectura en mosaico
- Nódulo dentro de nódulo
- Grasa o productos sanguíneos en la masa 1
Criterios para asignar CHC "probable":
- Sin APHE: Requiere al menos un ítem de cada categoría 1
- Con APHE pero sin lavado: Requiere al menos una característica anciliar 1
Algoritmo Diagnóstico Estructurado
Paso 1: Vigilancia Inicial
Para pacientes de alto riesgo (cirrosis, hepatitis B/C crónica):
- Ecografía cada 6 meses 1
- TC o RM pueden utilizarse en pacientes con ecografía inadecuada (obesidad, deformidad de pared torácica, gas intestinal) 1
Paso 2: Evaluación de Nódulo Detectado
Lesiones <1 cm:
- Seguimiento ecográfico cada 3-4 meses 2
- Medición de alfafetoproteína (AFP) 1
- Caveat: AFP tiene sensibilidad pobre (39-65%) y especificidad variable (76-97%); solo confiable >200 UI/ml 1
Lesiones 1-2 cm:
- Estudio de imagen de primera línea (TC o RM multifásica con contraste) 1, 2
- Si no se cumplen criterios diagnósticos: estudio de segunda línea o considerar biopsia 1
- Repetir estudio de primera línea en 3 meses si resultados equívocos 1
Lesiones >2 cm:
- Un estudio de imagen avanzado (preferiblemente RM con agente extracelular) 2
- Si muestra características típicas de CHC: diagnóstico definitivo sin biopsia 1, 3
Paso 3: Estudios de Segunda Línea
Cuando el estudio de primera línea es no diagnóstico:
- TC multifásica (si RM fue primera línea) 1
- RM multifásica con agente extracelular o hepatobiliar (si TC fue primera línea) 1
- CEUS con agente de pool sanguíneo o específico de células de Kupffer 1
- CEUS caracteriza correctamente 95% de lesiones en general y 98% de metástasis cuando la imagen transversal inicial es indeterminada 2
Paso 4: Biopsia
Indicaciones para biopsia:
- Criterios de imagen no invasivos no cumplidos después de estudios de primera y segunda línea 1
- Lesiones con características atípicas 1
- Contraindicaciones relativas:
Diagnóstico Diferencial por Modalidad
En TC/RM con Contraste
Lesiones benignas que pueden simular CHC:
- Nódulos displásicos de alto grado: Pueden mostrar APHE sin lavado 1
- Nódulos hiperplásicos: Frecuentes en cirrosis por trastornos vasculares (Budd-Chiari, enfermedad hepática asociada a Fontan) 1
- Hiperplasia nodular focal: Especialmente en pacientes con quimioterapia basada en platino 4
- Hemangiomas: Realce periférico nodular discontinuo en fase arterial 2
Lesiones malignas que pueden simular CHC:
- Colangiocarcinoma intrahepático pequeño con realce arterial: Puede imitar CHC 4
- Metástasis hipervasculares: De tumores neuroendocrinos, carcinoma renal, melanoma 7
Contextos Clínicos Específicos
Hígado graso o post-quimioterapia:
- RM con agentes hepatobiliares es superior a TC en estos escenarios 4
- TC tiene sensibilidad reducida en esteatosis hepática moderada-severa 7
Pacientes con malignidad extrahepática conocida:
- RM con contraste IV es preferida sobre TC para lesiones de cualquier tamaño 2
- Sensibilidad superior para detectar metástasis, particularmente lesiones <1 cm 2
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Errores Técnicos
- TC o RM monofásica: Inadecuada para diagnóstico, requiere repetición con técnica multifásica apropiada 2, 3
- No distinguir realce periférico en anillo (maligno) de realce perilesional (benigno): El primero tiene VPP 98% para malignidad 2
- Confundir APHE en anillo con APHE sin anillo: El patrón en anillo excluye diagnóstico no invasivo de CHC 1
Errores de Interpretación
- Aplicar criterios de CHC en hígado no cirrótico: Los criterios no invasivos solo están validados en cirrosis, hepatitis B crónica o CHC previo 1
- Ignorar apariencia "en diana" en DWI o imágenes con contraste: Excluye diagnóstico definitivo de CHC 1
- Confiar solo en AFP: Tiene valor limitado; un aumento consistente solo justifica acortar intervalo de seguimiento 1
Errores de Manejo
- Biopsia de lesión subcapsular: Alto riesgo de siembra tumoral 1
- No considerar equipo multidisciplinario: Decisiones sobre biopsia deben discutirse con cirujano hepatobiliar y de trasplante 1
- Subestimar carga tumoral con TC: Incluso con técnica óptima, subestima 25-30%, especialmente lesiones <2 cm 3
Recomendaciones Específicas por Escenario Clínico
Vigilancia en Pacientes de Alto Riesgo
Ecografía cada 6 meses es el estándar, con TC o RM reservadas para ecografía inadecuada o lesiones detectadas. 1
Caracterización de Lesión Indeterminada
En hígado normal sin malignidad conocida:
- TC multifásica con contraste IV y RM con contraste IV son alternativas equivalentes para lesiones >1 cm 2
En paciente con malignidad extrahepática:
- RM con contraste IV es preferida sobre TC para lesiones de cualquier tamaño 2
En hígado cirrótico:
- RM es preferida, pero TC también es aceptable 2
- Imagen multifásica es obligatoria para ambas modalidades 2, 3
Evaluación Pre-Tratamiento
RM con agentes hepatobiliares debe utilizarse cuando las metástasis hepáticas determinan resecabilidad, ya que reduce recurrencia intrahepática y hepatectomías repetidas. 4
Seguimiento Post-Tratamiento
- TC o RM cada 6-12 meses durante 3-5 años en vigilancia de cáncer colorrectal 4
- TC es preferida para detectar hemorragia activa y trombosis vascular asociada con complicaciones 4
Consideraciones de Disponibilidad
Al elegir modalidad de imagen, considerar: