What is the management approach for acute (tubulo)interstitial nephritis caused by medications such as antibiotics, Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAIDs), Allopurinol, and proton pump inhibitors (PPIs)?

Management der akuten medikamentös-induzierten (tubulo)interstitiellen Nephritis

Sofortige Elimination des auslösenden Medikaments

Das auslösende Medikament muss unverzüglich abgesetzt werden – dies ist die wichtigste therapeutische Maßnahme und sollte bei jedem Verdacht auf medikamentös-induzierte AIN erfolgen. 1, 2

• Alle potenziell nephrotoxischen Medikamente sollten sofort gestoppt werden, da Medikamente für 20% der ambulant erworbenen AKI-Episoden verantwortlich sind 1, 2
• Bei medikamentös-induzierter AIN sind die häufigsten Auslöser Antibiotika (49%), Protonenpumpenhemmer (14%) und NSAR (11%) 3
• Die Dauer der Medikamentenexposition korreliert direkt mit der Erholung: 15 Tage bei vollständiger Erholung versus 130 Tage bei fehlender Erholung 3
• Eine temporäre Unterbrechung oder permanente Beendigung der Immuntherapie sollte je nach Schweregrad der Niereninsuffizienz erfolgen 4

Ausschluss anderer Ursachen und Volumenoptimierung

• Akute Nierenschädigung durch Hypovolämie, Obstruktion und intravaskuläre Kontrastmittel müssen ausgeschlossen werden 4
• Volumenstatus sollte sofort beurteilt und korrigiert werden, mit aggressiver intravenöser Flüssigkeitsreanimation bei Volumenmangel 1
• Stündliche Urinausscheidung sollte bei schweren Fällen mittels Blasenkatheter überwacht werden 1

Elimination weiterer Nephrotoxine

• NSAR sollten prioritär abgesetzt werden, insbesondere in Kombination mit Diuretika und ACE-Hemmern/ARBs (die gefährliche "Triple Whammy"-Kombination) 1, 2
• ACE-Hemmer und ARBs sollten während der akuten Phase pausiert werden, wenn die GFR instabil ist, und erst nach Stabilisierung wieder begonnen werden 1
• Die Kombination von drei oder mehr Nephrotoxinen verdoppelt das AKI-Risiko, wobei jedes zusätzliche Nephrotoxin die Wahrscheinlichkeit um 53% erhöht 1

Nierenbiopsie zur Diagnosesicherung

• Eine Nierenbiopsie sollte fallweise erwogen werden, um die Diagnose zu bestätigen 4
• Die Biopsie zeigt typischerweise ein ausgedehntes interstitielles Infiltrat, hauptsächlich aus Lymphozyten und Monozyten, mit interstitiellem Ödem und unterschiedlichen Graden tubulärer Schädigung 5, 6
• Bei immuntherapie-assoziierter AIN zeigen 80-90% der Biopsien eine akute interstitielle Nephritis 4
• Eosinophile im Urin oder Gewebe unterstützen die Diagnose, sind aber nicht spezifisch 7

Systemische Kortikosteroidtherapie

Wenn nach 5-7 Tagen keine Besserung der Nierenfunktion nach Absetzen des auslösenden Medikaments eintritt, sollte eine Kortikosteroidtherapie eingeleitet werden – je früher begonnen, desto besser die Prognose. 5, 3

• (Methyl)Prednisolon 1 mg/kg sollte gestartet werden, oder Puls-Methylprednisolon sollte bei Stadium 3 AKI erwogen werden 4
• Bei medikamentös-induzierter AIN erreichten 49% der mit Steroiden behandelten Patienten nach 6 Monaten eine vollständige Erholung, 39% eine teilweise Erholung 3
• Die Verzögerung beim Beginn der Steroidtherapie beeinflusst die Erholung negativ: 8 Tage bei vollständiger Erholung versus 35 Tage bei fehlender Erholung 3
• Eine Steroidbehandlung über 6 Monate kann erforderlich sein 8
• Frühe Kortikosteroide verringern die entzündlichen Infiltrate im Niereninterstitium und verhindern das Risiko nachfolgender Fibrose 5

Intensives Labormonitoring

• Tägliche eGFR- und Serumkreatinin-Messungen während der akuten Phase 1
• Tägliche bis zweimal tägliche Elektrolytkontrollen (insbesondere Kalium) 1
• Therapeutische Arzneimittelspiegel bei Medikamenten mit engem therapeutischem Fenster 1
• Urinanalyse und Kultur bei Infektionsverdacht 1

Medikamentendosisanpassung

• Sofortige umfassende Medikamentenabstimmung beim Übergang der Versorgung 1
• Dosisanpassung basierend auf aktueller GFR unter Verwendung validierter eGFR-Gleichungen 1
• Kreatinin-Cystatin-C-Gleichungen oder gemessene GFR sollten bei Medikamenten mit engem therapeutischem Fenster erwogen werden 1

Besondere Überlegungen bei spezifischen Medikamenten

Protonenpumpenhemmer

• PPI-induzierte AIN tritt bei älteren Patienten auf, ist weniger symptomatisch und hat längere Expositionsdauern (oft Monate) als Antibiotika- oder NSAR-induzierte AIN 3
• Das Risiko für AKI ist bei PPI-Anwendern 4,35-fach erhöht (95% CI 3,14-6,04) 2
• H2-Rezeptor-Antagonisten sollten als weniger nephrotoxische Alternativen erwogen werden 2

NSAR

• NSAR können AKI durch veränderte intraglomeruläre Hämodynamik verursachen 2
• Die Vermeidung von NSAR ist während der persistierenden oder Erholungsphase der AKI sinnvoll 4

Antibiotika

• Lebensbedrohliche Infektionen sollten sofort behandelt werden und könnten tatsächlich AKI verhindern oder verbessern 1
• Potenziell nephrotoxische Wirkstoffe sollten bei lebensbedrohlichen Zuständen trotz AKI-Bedenken nicht vorenthalten werden 2

Häufige Fallstricke

• Niemals mehrere Nephrotoxine kombinieren 1
• Niemals versäumen, Medikamenten-Wiederbeginn-Pläne zu dokumentieren 1
• Patienten sollten geschult werden, NSAR und neue Medikamente ohne Rücksprache mit ihrem Arzt zu vermeiden 1
• Die klassische Trias aus Fieber, Hautausschlag und Eosinophilie ist selten vorhanden – ein hoher Verdachtsindex ist bei Risikopatienten erforderlich 5, 6

Prognose

• Etwa ein Drittel der Patienten benötigt chronische Dialyse 6
• Frühe Identifizierung und Management sind entscheidend, um irreversible Nierenschäden zu verhindern 6
• Die Erholung der Nierenfunktion und das Verschwinden der Proteinurie können bis zu einem Jahr dauern 8