Prise en charge de la néphrite interstitielle aiguë induite par la chimiothérapie
La prise en charge de la néphrite interstitielle aiguë induite par la chimiothérapie nécessite l'arrêt immédiat de l'agent responsable et l'initiation rapide d'une corticothérapie à la dose de 0,5-1 mg/kg/jour de prednisone pour les cas modérés à 1-2 mg/kg/jour pour les cas sévères.
Diagnostic
Présentation clinique
- Élévation asymptomatique de la créatinine (présentation la plus fréquente)
- Délai d'apparition: généralement 3-10 mois après l'initiation du traitement 1
- La triade classique (fièvre, éruption cutanée, éosinophilie) est rarement présente 2
- Protéinurie tubulaire non néphrotique souvent présente 2
Évaluation diagnostique
Exclure d'autres causes d'insuffisance rénale aiguë:
- Déshydratation, médicaments néphrotoxiques concomitants, contraste IV récent
- Obstruction urinaire (échographie rénale si suspectée) 3
Examens recommandés:
Classification et prise en charge selon la gravité
Grade 1 (Créatinine augmentée >0,3 mg/dL; 1,5-2× valeur de base)
- Considérer l'interruption temporaire de la chimiothérapie
- Surveillance hebdomadaire de la créatinine
- Assurer une hydratation adéquate 3
Grade 2 (Créatinine 2-3× valeur de base)
- Suspendre temporairement la chimiothérapie
- Consultation en néphrologie
- Initier prednisone 0,5-1 mg/kg/jour si autres étiologies exclues
- Si amélioration au grade 1, diminuer progressivement les corticoïdes sur au moins 4 semaines
- Si pas d'amélioration après 1 semaine, augmenter à 1-2 mg/kg/jour et arrêter définitivement la chimiothérapie 3
Grade 3 (Créatinine >3× valeur de base ou >3-6× LSN)
- Arrêt définitif de la chimiothérapie si directement impliquée
- Hospitalisation pour surveillance et équilibre hydrique
- Consultation urgente en néphrologie
- Méthylprednisolone IV 1-2 mg/kg/jour
- Mesure de la créatinine toutes les 24h 3
Grade 4 (Conséquences potentiellement mortelles; dialyse indiquée)
- Prise en charge en milieu hospitalier avec accès à la dialyse
- Méthylprednisolone IV 1-2 mg/kg/jour
- Consultation urgente en néphrologie 3
Traitement spécifique
Corticothérapie
- Indication: Absence d'amélioration 5-7 jours après l'arrêt de l'agent causal 2
- Posologie:
- Grade 2: Prednisone orale 0,5-1 mg/kg/jour
- Grade 3-4: Méthylprednisolone IV 1-2 mg/kg/jour
- Durée: Diminution progressive sur 4 semaines pour grade 2,4-12 semaines pour grades 3-4 3
- Point crucial: L'initiation précoce des corticoïdes est associée à une meilleure récupération de la fonction rénale 4
Mesures complémentaires
- Si corticothérapie >4 semaines: prophylaxie contre Pneumocystis jirovecii, supplémentation en calcium/vitamine D, protection gastrique, surveillance de la glycémie 3
- En cas de non-réponse aux corticoïdes après 1-2 semaines, considérer des immunosuppresseurs additionnels (ex: mycophénolate mofétil) 3
Facteurs pronostiques
Les facteurs associés à une mauvaise récupération de la fonction rénale incluent:
- Durée prolongée d'exposition à l'agent causal (15 vs 30 vs 130 jours pour récupération complète, partielle ou nulle) 4
- Délai prolongé avant l'initiation de la corticothérapie (8 vs 11 vs 35 jours respectivement) 4
Suivi
- Surveillance hebdomadaire de la créatinine jusqu'à stabilisation
- Reprise possible de la chimiothérapie si récupération au grade 1 et après diminution des corticoïdes à <10 mg/jour 3
- Éviter la réexposition à l'agent causal, car risque élevé de récidive 5
La reconnaissance précoce et l'intervention rapide sont essentielles pour prévenir les lésions rénales permanentes, avec une résolution complète possible dans environ 65% des cas lorsque la prise en charge est optimale 6.