What is the best approach to diagnose and treat a patient with hyponatremia, considering their past medical history and current medications?

Estudio Etiológico de Hiponatremia

Evaluación Diagnóstica Inicial

El primer paso es confirmar hiponatremia verdadera midiendo la osmolalidad sérica para excluir pseudohiponatremia, seguido de evaluación del estado de volumen y análisis de orina para determinar la causa subyacente. 1

Laboratorios Esenciales

• Osmolalidad sérica: Valores normales 275-290 mOsm/kg; si es normal o alta, considerar pseudohiponatremia por hiperglucemia o hipertrigliceridemia 2
• Osmolalidad urinaria: <100 mOsm/kg indica supresión apropiada de ADH; >100 mOsm/kg sugiere excreción alterada de agua libre 2
• Sodio urinario:
  • <30 mmol/L sugiere hiponatremia hipovolémica con pérdidas extrarrenales 1, 2

  • 20-40 mmol/L con osmolalidad urinaria >300 mOsm/kg apoya SIADH en pacientes euvolémicos 2

• Ácido úrico sérico: <4 mg/dL tiene valor predictivo positivo de 73-100% para SIADH 1, 2
• TSH y cortisol: Para excluir hipotiroidismo e insuficiencia suprarrenal 1

Evaluación del Estado de Volumen

La determinación del estado de volumen es crítica pero el examen físico solo tiene sensibilidad de 41.1% y especificidad de 80%. 2 Por lo tanto, debe complementarse con hallazgos de laboratorio:

Signos de Hipovolemia:

• Hipotensión ortostática, mucosas secas, disminución del turgor cutáneo, venas del cuello planas 2
• Sodio urinario <30 mmol/L 1

Signos de Hipervolemia:

• Edema periférico, ascitis, distensión venosa yugular 2
• Presente en insuficiencia cardíaca, cirrosis, enfermedad renal 1

Signos de Euvolemia:

• Sin edema, sin hipotensión ortostática, turgor cutáneo normal, mucosas húmedas 1
• Sugiere SIADH si sodio urinario >20-40 mmol/L y osmolalidad urinaria >300 mOsm/kg 2

Algoritmo Diagnóstico por Estado de Volumen

Hiponatremia Hipovolémica

Sodio urinario <30 mmol/L indica pérdidas extrarrenales (gastrointestinales, quemaduras, deshidratación); sodio urinario >20 mmol/L indica pérdidas renales (diuréticos, nefropatía perdedora de sal, insuficiencia suprarrenal). 1, 2

• Creatinina sérica y BUN frecuentemente elevados 1
• Tratamiento: Solución salina isotónica (0.9%) para repleción de volumen 1
• Tasa de corrección: No exceder 8 mmol/L en 24 horas 1

Hiponatremia Euvolémica (SIADH)

SIADH se caracteriza por hiponatremia hipotónica con concentración urinaria inapropiada en paciente euvolémico, con función renal, suprarrenal y tiroidea normal. 2

Criterios Diagnósticos:

• Osmolalidad plasmática <275 mOsm/kg 3
• Osmolalidad urinaria >100 mOsm/kg (típicamente >500 mOsm/kg) 2, 3
• Sodio urinario >20-40 mEq/L 2
• Euvolemia clínica 2
• Función tiroidea y suprarrenal normal 1

Causas Comunes:

• Neoplasias (especialmente cáncer pulmonar de células pequeñas) 1
• Trastornos del SNC (hemorragia subaracnoidea, meningitis, encefalitis) 1
• Enfermedades pulmonares (neumonía, tuberculosis) 1
• Medicamentos (ISRS, carbamazepina, ciclofosfamida) 1
• Dolor, náusea, estrés postoperatorio 1

Hiponatremia Hipervolémica

Presente en insuficiencia cardíaca congestiva, cirrosis hepática y enfermedad renal avanzada, caracterizada por edema, ascitis o distensión venosa yugular. 1

• Sodio urinario variable dependiendo del uso de diuréticos 1
• En cirrosis: Hiponatremia <130 mmol/L aumenta riesgo de peritonitis bacteriana espontánea (OR 3.40), síndrome hepatorrenal (OR 3.45) y encefalopatía hepática (OR 2.36) 1

Consideraciones Especiales en Pacientes Neuroquirúrgicos

En pacientes con patología del SNC, es crucial distinguir entre SIADH y síndrome de pérdida cerebral de sal (CSW) porque requieren tratamientos opuestos. 3

SIADH vs CSW:

Característica	SIADH	CSW
Estado de volumen	Euvolémico	Hipovolémico
PVC	Normal (6-10 cm H₂O)	Baja (<6 cm H₂O) [3]
Sodio urinario	>20-40 mmol/L	>20 mmol/L a pesar de hipovolemia [3]
Tratamiento	Restricción hídrica [3]	Reposición de volumen y sodio [3]

Trampa común: Usar restricción hídrica en CSW empeora los resultados. 1, 3

Tratamiento Basado en Severidad de Síntomas

Hiponatremia Sintomática Severa (Convulsiones, Coma, Alteración Mental)

Emergencia médica que requiere solución salina hipertónica al 3% inmediatamente, con objetivo de corregir 6 mmol/L en las primeras 6 horas o hasta que los síntomas severos se resuelvan. 1, 3

• Administrar bolos de 100 mL de NaCl 3% en 10 minutos, repetir hasta 3 veces a intervalos de 10 minutos 1
• Corrección total no debe exceder 8 mmol/L en 24 horas para prevenir síndrome de desmielinización osmótica 1, 3
• Monitorizar sodio sérico cada 2 horas durante corrección inicial 1

Hiponatremia Crónica Asintomática o Levemente Sintomática

Para SIADH:

• Primera línea: Restricción hídrica a 1 L/día 1, 3
• Si no hay respuesta: Agregar cloruro de sodio oral 100 mEq tres veces al día 1
• Opciones farmacológicas: Tolvaptán 15 mg una vez al día, titular a 30-60 mg 1, 4

Para CSW:

• Reposición de volumen y sodio con solución salina isotónica o hipertónica 3
• Para síntomas severos: NaCl 3% más fludrocortisona en UCI 1, 3
• Nunca usar restricción hídrica 3

Para Hiponatremia Hipervolémica (Cirrosis, Insuficiencia Cardíaca):

• Restricción hídrica a 1-1.5 L/día si sodio <125 mmol/L 1
• Suspender diuréticos temporalmente si sodio <125 mmol/L 1
• En cirrosis: Considerar infusión de albúmina 1
• Evitar solución salina hipertónica a menos que haya síntomas que amenacen la vida 1

Tasas de Corrección y Prevención de Complicaciones

La regla más importante: NUNCA exceder corrección de 8 mmol/L en 24 horas para prevenir síndrome de desmielinización osmótica. 1, 3

Tasas de Corrección Seguras:

• Pacientes de riesgo promedio: 4-8 mmol/L por día, no exceder 10-12 mmol/L en 24 horas 1
• Pacientes de alto riesgo (cirrosis avanzada, alcoholismo, desnutrición, hiponatremia severa): 4-6 mmol/L por día, máximo 8 mmol/L en 24 horas 1, 3

Monitoreo Durante Corrección:

• Síntomas severos: Cada 2 horas 1
• Síntomas leves: Cada 4 horas 1
• Después de resolución de síntomas severos: Cada 4 horas 1

Manejo de Sobrecorrección:

• Si corrección excede 8 mmol/L en 24 horas: Suspender líquidos actuales inmediatamente 1
• Cambiar a D5W (dextrosa 5% en agua) 1
• Considerar desmopresina para revertir el aumento rápido 1

Trampas Comunes a Evitar

• No ignorar hiponatremia leve (130-135 mmol/L): Aumenta riesgo de caídas (21% vs 5%) y mortalidad 1, 5
• No usar restricción hídrica en pacientes con hemorragia subaracnoidea en riesgo de vasoespasmo 3
• No obtener niveles de ADH o péptidos natriuréticos: No está respaldado por evidencia 2
• No confiar solo en examen físico para determinar estado de volumen: Sensibilidad solo 41.1% 2
• No usar solución salina hipertónica en hiponatremia hipervolémica sin síntomas que amenacen la vida 1

Consideraciones Especiales por Medicamentos

Revisar historia de medicamentos es esencial, ya que múltiples fármacos causan hiponatremia: 1

• Diuréticos (tiazidas, furosemida)
• Antidepresivos (ISRS, trazodona)
• Anticonvulsivantes (carbamazepina)
• Antipsicóticos
• Quimioterapéuticos (ciclofosfamida)