Diagnóstico Diferencial de Formación Quística en Fosa Posterior
Las formaciones quísticas en fosa posterior incluyen principalmente malformación de Dandy-Walker, quiste aracnoideo, mega cisterna magna, quiste de Blake persistente, hipoplasia vermiana-cerebellar, y lesiones neoplásicas quísticas como astrocitoma pilocítico y hemangioblastoma.
Categorías Principales de Lesiones Quísticas
Malformaciones Congénitas del Desarrollo
La malformación de Dandy-Walker se diagnostica por la tríada clásica: agenesia completa o parcial del vermis cerebeloso, dilatación quística del cuarto ventrículo, y fosa posterior agrandada 1. Esta malformación representa un defecto del área membranosa anterior durante el desarrollo embrionario 2.
La hipoplasia vermiana-cerebellar se caracteriza por fosa posterior de tamaño normal, grados variables de hipoplasia del vermis y cerebelo, y espacio retrocerebeloso prominente que comunica libremente con el cuarto ventrículo normal o dilatado 1.
La mega cisterna magna resulta de un defecto del área membranosa posterior y muestra una cisterna magna aumentada de tamaño con vermis cerebeloso intacto y fosa posterior agrandada 2. Puede ser asimétrica y simular efecto de masa, requiriendo ventriculografía o cisternografía para demostrar comunicación con el espacio subaracnoideo 1.
El quiste de Blake persistente es una entidad separada de la mega cisterna magna, también derivada de defecto del área membranosa posterior, con características distintivas en resonancia magnética 2.
Quistes Aracnoideos
Los quistes aracnoideos de fosa posterior pueden presentarse con síntomas inespecíficos como cefalea, mareo o inestabilidad generalizada 3. La clave diagnóstica es la posición del plexo coroideo en el cuarto ventrículo: normal en quiste aracnoideo, ausente en malformación de Dandy-Walker, y desplazado hacia la pared superior del quiste en el quiste de Blake 4.
Lesiones Neoplásicas Quísticas
Solo unos pocos tumores específicos se presentan como lesiones quísticas con nódulo mural realzante: astrocitoma pilocítico, tumores de células ganglionares, xantoastrocitoma pleomórfico, y hemangioblastoma 5. El astrocitoma pilocítico es particularmente común en fosa posterior pediátrica y típicamente muestra un nódulo mural realzante con contraste 5.
El medulloblastoma pediátrico usualmente aparece como masa heterogénea de fosa posterior que ocupa el cuarto ventrículo o hemisferio cerebeloso, con formación quística o necrosis heterogénea y difusión restringida por alta celularidad 5.
Lesiones Infecciosas y Parasitarias
La neurocisticercosis debe considerarse en pacientes de áreas endémicas (Asia del Sur y Sudeste, América Central y del Sur, África) 6. Los quistes parenquimales miden típicamente 5-20 mm de diámetro, son redondeados, y el escólex visible como nódulo intraquístico de 1-2 mm confirma el diagnóstico 5. Las lesiones de fosa posterior se visualizan mejor con resonancia magnética que con tomografía 5, 6.
Otras infecciones que pueden simular lesiones quísticas incluyen tuberculomas, abscesos cerebrales, y ocasionalmente lesiones parasitarias por Echinococcus granulosus o especies de Paragonimus 5.
Enfoque Diagnóstico por Imagen
La resonancia magnética con y sin contraste es la modalidad preferida para evaluación inicial de fosa posterior 5. La RM ofrece visualización superior comparada con TC, especialmente para hallazgos cerebelosos sutiles como atrofia parenquimatosa leve, distorsión arquitectural, o cambios parenquimales leves 5.
Características específicas de imagen a evaluar:
- Posición del plexo coroideo del cuarto ventrículo: normal (quiste aracnoideo), ausente (Dandy-Walker), o desplazado superiormente (Blake) 4
- Presencia de escólex: nódulo intraquístico de 1-2 mm confirma neurocisticercosis 5
- Tamaño y forma: lesiones parenquimales >20 mm con bordes irregulares o desviación de línea media sugieren otras causas 5
- Patrón de realce: nódulo mural realzante sugiere astrocitoma pilocítico o hemangioblastoma 5
Las secuencias FLAIR son particularmente útiles para identificar edema asociado y el escólex en neurocisticercosis 5. Las secuencias de susceptibilidad o eco de gradiente T2 detectan productos sanguíneos en siderosis superficial 5.
Consideraciones Clínicas Críticas
Hidrocefalia obstructiva es común con lesiones de fosa posterior, encontrándose en aproximadamente 60% de casos con quistes retrocerebelosos 7. La localización en fosa posterior frecuentemente constituye indicación quirúrgica por riesgo de hidrocefalia obstructiva 5.
Anomalías intracraneales asociadas ocurren en más de la mitad de casos: holoprosencefalia, disgenesia del cuerpo calloso, y meningoceles occipitales 7. Estas anomalías asociadas determinan el pronóstico más que la lesión quística misma 7.
Advertencia importante: Lesiones quísticas >3 cm que causan hipertensión intracraneal o deterioro neurológico, especialmente en fosa posterior, requieren consideración quirúrgica urgente independientemente de la etiología 5.