Consideraciones Anestésicas en el Manejo de Pacientes con Shock Cardiogénico
En pacientes con shock cardiogénico que requieren anestesia, se debe minimizar la dosis de sedantes al mínimo necesario para evitar el temblor/agitación, con umbral bajo para iniciar bloqueo neuromuscular, ya que todos los sedantes pueden agravar el compromiso hemodinámico en estos pacientes críticamente inestables. 1
Principios Hemodinámicos Fundamentales
El shock cardiogénico se caracteriza por hipotensión (PAS <90 mmHg por >30 minutos) con signos de hipoperfusión tisular (alteración del estado mental, extremidades frías, gasto urinario <30 mL/h, lactato >2 mmol/L) y un índice cardíaco <2.2 L/min/m². 1 Esta fisiopatología crea un círculo vicioso donde la isquemia causa disfunción miocárdica que a su vez agrava la isquemia. 2
Monitoreo Invasivo Obligatorio Antes de la Anestesia
- Establecer línea arterial inmediatamente para monitoreo continuo de presión arterial antes de cualquier procedimiento anestésico. 1, 3
- Monitoreo continuo de ECG es obligatorio durante todo el período perioperatorio. 1, 3
- Considerar catéter de arteria pulmonar cuando no hay respuesta rápida a las medidas iniciales, para definir subtipos hemodinámicos y guiar estrategias de manejo apropiadas. 1
- Medir saturación venosa mixta (SvO2 >65% o ScvO2 >70%) y lactato cada 2-4 horas durante la fase aguda. 4
Selección de Agentes Sedantes: Consideraciones Críticas
Propofol
- Puede agravar significativamente el compromiso hemodinámico en pacientes con shock cardiogénico debido a sus efectos vasodilatadores y depresores miocárdicos. 1
- Requiere dosis más bajas durante el mantenimiento que durante la inducción, especialmente si se usa hipotermia terapéutica. 1
Dexmedetomidina
- También puede empeorar la inestabilidad hemodinámica en shock cardiogénico a pesar de su perfil simpaticolítico. 1
- Tiene menor riesgo de delirium comparado con benzodiazepinas. 1
Ketamina
- Puede ser razonable en pacientes con shock debido a sus propiedades simpaticomiméticas. 1
- Sin embargo, puede suprimir la contractilidad miocárdica en pacientes cuyas reservas de catecolaminas están agotadas. 1
- Mayor riesgo de delirium comparado con dexmedetomidina. 1
Benzodiazepinas
- Evitar o minimizar su uso debido a acumulación con metabolismo reducido durante hipotermia, contribuyendo a despertar retardado. 1
- Mayor riesgo de delirium. 1
Estrategia de Manejo del Temblor/Agitación
Para pacientes con shock, la práctica recomendada es minimizar las dosis de sedantes y tener un umbral más bajo para iniciar bloqueo neuromuscular (BNM) para suprimir el temblor, asumiendo que los pacientes están inconscientes debido a coma o sedación. 1
Agentes de Bloqueo Neuromuscular Preferidos
- Cisatracurio (0.1-0.2 mg/kg bolo, infusión 0.5-10 μg/kg/min): Degradación plasmática no enzimática, es el agente preferido en insuficiencia renal y hepática. 1
- Atracurio (0.4-0.6 mg/kg bolo, infusión 2-20 μg/kg/min): También degradación no enzimática, pero puede causar liberación de histamina y bradicardia. 1
- Evitar rocuronio y vecuronio en shock cardiogénico debido a taquifilaxia y disminución del aclaramiento durante hipotermia. 1
Agentes Adyuvantes Anti-Temblor
- Sulfato de magnesio (2-4 g bolo, 1 g/h infusión): Seguro a niveles <4 mg/dL, puede usarse como adyuvante. 1
- Ondansetrón (4-8 mg cada 4-8 h): Puede usarse de manera preventiva, pero prolonga el QT. 1
Soporte Farmacológico Hemodinámico Durante Anestesia
Soporte Inotrópico de Primera Línea
- Dobutamina es el agente inotrópico de primera línea para aumentar el gasto cardíaco y mejorar la perfusión renal (2-20 μg/kg/min). 1, 5
- Reevaluar gasto urinario, lactato y SvO2 cada 2-4 horas durante la fase de titulación aguda. 4
Soporte Vasopresor
- Norepinefrina es el vasopresor recomendado cuando la presión arterial media necesita soporte farmacológico, preferible sobre dopamina. 1, 5
- Mantener PAM >65 mmHg para asegurar presión de perfusión renal adecuada. 4
Agentes Alternativos
- Levosimendán puede usarse en combinación con vasopresor en shock cardiogénico post-IAM, mejorando la hemodinámica cardiovascular sin causar hipotensión. 1
- Inhibidores de PDE3 pueden ser otra opción, especialmente en pacientes no isquémicos. 1
Manejo de Líquidos Perioperatorio
- Administrar desafío de líquidos como tratamiento de primera línea si no hay signos de sobrecarga de líquidos evidente: >200 mL de solución salina o Ringer lactato en 15-30 minutos. 4
- Esto distingue el shock responsivo a líquidos del shock cardiogénico verdadero que requiere soporte inotrópico. 4
Consideraciones Especiales para Revascularización de Emergencia
- En shock cardiogénico complicando SCA, se recomienda angiografía coronaria inmediata (dentro de 2 horas desde el ingreso hospitalario) con intención de realizar revascularización coronaria. 1, 3, 5
- ICP solo del vaso culpable está recomendado en pacientes con shock cardiogénico; la ICP multivaso se asocia con peores resultados. 1
- CABG de emergencia está recomendado en aquellos pacientes en quienes la ICP no es factible. 1
Soporte Circulatorio Mecánico Temporal
Indicaciones
- Considerar soporte circulatorio mecánico de corto plazo cuando la función de órganos vitales no puede mantenerse por medios farmacológicos. 5
- En pacientes seleccionados con STEMI y shock cardiogénico severo o refractario, la inserción de bomba de flujo microaxial intravascular es razonable para reducir la muerte. 1
Dispositivos NO Recomendados Rutinariamente
- El uso rutinario de balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) NO está recomendado en shock cardiogénico debido a falta de beneficio en supervivencia demostrado en el ensayo IABP-SHOCK II. 1
- El uso rutinario de ECMO venoarterial NO está recomendado debido a falta de beneficio en supervivencia. 1
Manejo Respiratorio
- La insuficiencia respiratoria es común y muchos pacientes con shock cardiogénico requieren ventilación mecánica invasiva. 6
- Optimizar la oxigenación antes de la inducción anestésica.
- Considerar los efectos hemodinámicos de la presión positiva sobre el retorno venoso y el gasto cardíaco.
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar la evaluación ecocardiográfica y ECG, que son fundamentales para el diagnóstico y manejo inicial. 3, 5
- No depender únicamente de la presión arterial para el diagnóstico, ya que debe estar presente la hipoperfusión tisular como consecuencia de la disfunción cardíaca. 3, 5
- No combinar múltiples inotrópicos en lugar de considerar terapia con dispositivos cuando hay respuesta inadecuada. 1
- No usar dosis estándar de sedantes sin considerar la reducción del metabolismo y aclaramiento durante la hipotermia. 1
- Evitar benzodiazepinas de acción prolongada que pueden contribuir al despertar retardado e interferir con el pronóstico neurológico. 1
Transferencia a Centro Terciario
- Todos los pacientes con shock cardiogénico deben ser transferidos rápidamente a un centro de atención terciaria que tenga servicio de cateterismo cardíaco 24/7 y una UCI/UCC dedicada con disponibilidad de soporte circulatorio mecánico de corto plazo. 1, 3, 5
- Considerar triaje a centros que puedan proporcionar soporte circulatorio mecánico temporal para pacientes que no responden rápidamente a las medidas iniciales de shock. 1