Manejo de Artritis Reumatoide con Afectación Pulmonar
En pacientes con artritis reumatoide y enfermedad pulmonar intersticial activa, se debe evitar metotrexato y leflunomida, priorizando tocilizumab o rituximab como terapias biológicas de primera línea, con monitoreo estrecho mediante TCAR de tórax cada 3-6 meses. 1, 2
Evaluación Inicial Obligatoria
Antes de iniciar cualquier FARME (fármaco antirreumático modificador de la enfermedad), todo paciente con AR debe ser evaluado para enfermedad pulmonar:
- Realizar TCAR de tórax de alta resolución para detectar enfermedad pulmonar intersticial (EPI), incluso en pacientes asintomáticos, ya que la EPI es la principal causa de mortalidad en AR 3, 4
- Evaluar función pulmonar con espirometría y capacidad de difusión de CO (DLCO) como línea base 3
- Auscultar crepitantes basales bilaterales que sugieren fibrosis pulmonar activa 2
- Interrogar sobre disnea, tos seca y fatiga que pueden indicar progresión de EPI 2, 3
Estrategia Farmacológica en AR con Afectación Pulmonar
Fármacos Contraindicados
Evitar absolutamente metotrexato en pacientes con EPI establecida o enfermedad pulmonar preexistente, ya que puede causar neumonitis intersticial aguda con linfocitosis alveolar y aumentar el riesgo de infecciones oportunistas 5, 6. La guía ACR 2021 solo permite una recomendación condicional para metotrexato en enfermedad pulmonar leve y estable, pero esto debe interpretarse con extrema cautela 1.
Evitar leflunomida debido a que se han reportado aproximadamente 80 casos de neumonitis difusa, infecciones bacterianas intracelulares y vasculitis pulmonar 6.
Terapias Biológicas Recomendadas
Tocilizumab (anti-IL-6) es la opción preferida en AR con EPI activa porque:
- Bloquea los efectos profibróticos de la interleucina-6 2
- Puede usarse en monoterapia sin metotrexato concomitante 2
- Estudios de caso demuestran mejoría clínica y radiológica de la EPI a los 3 meses, con resolución de tos, disnea y crepitantes 2
- Permite alcanzar baja actividad de la enfermedad articular sin deteriorar la función pulmonar 2
Rituximab (anti-CD20) es una alternativa válida, especialmente en pacientes con patrón de neumonía intersticial usual (NIU) en TCAR 3, 4.
Abatacept (CTLA-4:Ig) puede considerarse como tercera opción en casos refractarios 1.
Precauciones con Inhibidores de TNF
Los anti-TNF (infliximab, etanercept, adalimumab) requieren evaluación exhaustiva para tuberculosis latente antes de iniciarlos:
- Realizar PPD o QuantiFERON, radiografía de tórax 6
- Si hay tuberculosis latente, iniciar tratamiento antituberculoso 3 semanas antes del anti-TNF 6
- Monitorear regularmente síntomas de TB durante el tratamiento, ya que se han reportado cientos de casos de TB pulmonar y extrapulmonar (meníngea, ganglionar, digestiva) con formas diseminadas 6
- Los anti-TNF también pueden causar neumonitis por hipersensibilidad tipo I y III, aunque es raro 6
Nota crítica: Aunque los anti-TNF son efectivos para la AR, su uso en EPI-AR es controvertido y algunos estudios sugieren posible empeoramiento de la fibrosis pulmonar 2, 3.
Algoritmo de Tratamiento
Paso 1: Actividad Articular Moderada-Alta + EPI Activa
- Iniciar tocilizumab 8 mg/kg IV cada 4 semanas o 162 mg SC semanal 2
- Agregar prednisona ≤7.5 mg/día por máximo 6 meses, luego reducir rápidamente 1
- Evitar dosis altas de glucocorticoides (>10 mg/día) por riesgo de infecciones y osteoporosis 1
Paso 2: Monitoreo Estricto
- Evaluar actividad articular cada 1-3 meses usando CDAI o SDAI hasta alcanzar remisión o baja actividad 1
- TCAR de tórax cada 3-6 meses para vigilar progresión de EPI 3
- Espirometría y DLCO cada 6 meses 3
Paso 3: Si Falla Tocilizumab
- Cambiar a rituximab 1000 mg IV días 1 y 15, repetir cada 6 meses 1
- Considerar abatacept si rituximab falla 1
Paso 4: Manejo de Exacerbación Aguda de EPI
Si hay deterioro respiratorio agudo con nuevos infiltrados bilaterales:
- Hospitalizar inmediatamente - la mortalidad de exacerbación aguda es alta 4
- Pulsos de metilprednisolona 500-1000 mg IV por 3 días 4
- Suspender temporalmente el biológico hasta estabilización 2
- Descartar infecciones oportunistas (Pneumocystis jirovecii) 5, 6
Terapias Coadyuvantes No Farmacológicas
- Ejercicio aeróbico y fortalecimiento muscular supervisado para mantener capacidad funcional 1
- Terapia ocupacional para técnicas de protección articular y dispositivos de asistencia 1
- Cesación tabáquica obligatoria - el tabaquismo es factor de riesgo modificable para progresión de AR y EPI 1, 3, 4
- Educación del paciente sobre signos de alarma respiratoria (disnea progresiva, tos persistente) 1
Trampas Comunes a Evitar
No usar metotrexato "porque siempre se usa en AR" - la presencia de EPI es contraindicación relativa fuerte 1, 5.
No retrasar el inicio de biológicos esperando falla de múltiples FARMEs sintéticos - en EPI-AR activa, el tiempo es crítico para prevenir fibrosis irreversible 1, 3.
No ignorar síntomas respiratorios sutiles - la tos seca puede ser el único síntoma inicial de EPI progresiva 2, 3.
No usar glucocorticoides prolongados (>6 meses) por riesgo acumulativo de infecciones, especialmente en pacientes con compromiso pulmonar 1, 6.
No olvidar que el patrón NIU en TCAR tiene peor pronóstico (supervivencia media 2.6-3.0 años) y requiere seguimiento más agresivo 4.
Consideraciones Pronósticas
La EPI-AR tiene mortalidad significativa y es la principal causa de muerte en AR 3, 4. El patrón histológico/radiológico determina el pronóstico:
- Patrón NIU: peor pronóstico, similar a fibrosis pulmonar idiopática 4
- Patrón NINE (neumonía intersticial no específica): mejor pronóstico 4
- La especificidad de TCAR para predecir patrón NIU es 96-100% 4
Meta terapéutica: Remisión articular (CDAI ≤2.8 o SDAI ≤3.3) con estabilización o mejoría de la función pulmonar 1, 2.