Respuestas a las Preguntas sobre Neuropatía Diabética
Pregunta 1: Tipo de Neuropatía
La paciente presenta neuropatía de fibras pequeñas (B). El cuadro clínico es característico: dolor ardoroso intenso en pies con exacerbación nocturna, alodinia (dolor con el roce de sábanas), sensación de calor, y parches de hipoestesia 1, 2.
- El dolor ardoroso, las sensaciones de "descarga eléctrica", y la alodinia al contacto con ropa de cama son manifestaciones clásicas de neuropatía de fibras pequeñas 2, 3
- La exacerbación nocturna del dolor es característica de este tipo de neuropatía 2
- La pobre percepción al monofilamento indica compromiso de fibras pequeñas que precede frecuentemente al daño de fibras grandes 4
- Las fibras pequeñas constituyen 79.6% a 91.4% de las fibras nerviosas periféricas, y su daño es fundamental en la génesis del dolor neuropático diabético 4
La neuropatía amiotrófica (A) presentaría debilidad muscular proximal prominente. La neuropatía por atrapamiento (C) sería focal, no simétrica distal. La neuropatía de fibras largas (D) se manifestaría principalmente con pérdida de sensibilidad vibratoria y propiocepción sin dolor ardoroso 1.
Pregunta 2: Hallazgos en Electroneuromiografía
Se espera encontrar velocidad de conducción lenta y voltaje bajo o normal del potencial de acción a partir de los nervios tibial, sural y peroneos (C).
- En la neuropatía diabética distal simétrica, la electroneuromiografía típicamente muestra afectación de nervios distales de miembros inferiores 1
- Los nervios tibial, sural y peroneos son los más comúnmente afectados en la polineuropatía diabética distal 4
- Es importante destacar que la electroneuromiografía evalúa principalmente fibras grandes mielinizadas, y puede ser normal en neuropatía pura de fibras pequeñas 4
Las opciones A y B describen patrones de denervación radicular o del nervio femoral, que corresponderían a neuropatía proximal motora (amiotrófica), no al patrón distal de esta paciente 3. La opción D menciona nervios femorales y safenos, que no son los típicamente afectados en neuropatía distal simétrica.
Pregunta 3: Tratamiento Sintomático Inicial
El tratamiento sintomático inicialmente recomendado es pregabalina (C).
- Pregabalina y duloxetina son los únicos agentes aprobados por FDA para dolor neuropático diabético y constituyen tratamiento de primera línea 1, 3
- La American Diabetes Association recomienda pregabalina, duloxetina o gabapentina como primera línea para dolor neuropático diabético 1, 3
- Pregabalina se inicia a 150 mg/día dividido en 2-3 dosis, con incrementos semanales hasta máximo 600 mg/día según respuesta 5
- Dado que la paciente tiene depuración de creatinina de 56 mL/min, requiere ajuste de dosis de pregabalina 5
Los AINEs como celecoxib (A) no son efectivos para dolor neuropático, como lo demuestra la falla previa con diclofenaco e ibuprofeno 1. Paroxetina (B) no es tratamiento de primera línea. Oxicodona (D) debe evitarse por riesgo de adicción en dolor neuropático crónico 1.
Caveat importante: Con depuración de creatinina de 56 mL/min, la dosis de pregabalina debe ajustarse a aproximadamente 75-150 mg/día dividido en 2-3 dosis según la tabla de ajuste renal 5.
Pregunta 4: Pronóstico
Existe un riesgo incrementado de úlceras (D).
- La evaluación con monofilamento de 10-g identifica pies en riesgo de ulceración y amputación, y esta paciente ya tiene percepción pobre al monofilamento 1, 3
- Hasta 50% de casos de neuropatía diabética son asintomáticos pero aún incrementan el riesgo de ulceración y amputación 1
- El daño de fibras pequeñas es clave en la génesis de úlceras del pie por afectación de la función sudomotora, vasodilatación inducida por presión, y percepción de calor y dolor 4
- La proteinuria (480 mg/día) y la función renal disminuida indican complicaciones microvasculares avanzadas, lo que empeora el pronóstico 1
La opción A es incorrecta porque la pobre percepción al monofilamento indica mal pronóstico. La opción B es falsa; la insulina no causa empeoramiento de neuropatía. La opción C es incorrecta porque el daño estructural de fibras nerviosas generalmente no es reversible, aunque el control glucémico puede prevenir progresión 1, 3.
Pregunta 5: Terapia Adicional por Pobre Respuesta
Se recomienda duloxetina como terapia adicional (aunque no está listada, la mejor opción disponible es D: Carbamazepina).
- Las guías recomiendan como alternativas de segunda línea: antidepresivos tricíclicos, venlafaxina, y bloqueadores de canales de sodio como carbamazepina 1
- Carbamazepina (D) está respaldada por estudios de calidad media como bloqueador de canales de sodio para dolor neuropático diabético 1
- Los opioides como tramadol (C) y buprenorfina (B) deben evitarse generalmente por riesgo de adicción en dolor neuropático crónico 1
- Bupivacaína tópica (A) no tiene evidencia sólida como tratamiento sistémico para neuropatía diabética
La mejor estrategia sería: Si pregabalina falla, agregar duloxetina (60 mg/día) como terapia combinada, ya que tienen mecanismos de acción complementarios 1, 6. Entre las opciones listadas, carbamazepina (D) es la más apropiada, iniciando con dosis bajas y titulando gradualmente 1.
Caveat crítico: Dado que la paciente tiene función renal disminuida (depuración 56 mL/min), duloxetina debe iniciarse a dosis más bajas (30 mg/día) con titulación gradual 6. Los antidepresivos tricíclicos requieren monitoreo de efectos anticolinérgicos, especialmente en pacientes ≥65 años 1.