Dosis de Dexmedetomidina en Pacientes con Insuficiencia Renal en Hemodiálisis
Recomendación Principal
La dexmedetomidina NO requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal severa o en hemodiálisis, ya que su eliminación es principalmente hepática y los estudios farmacocinéticos demuestran parámetros similares entre pacientes con función renal normal y deteriorada. 1
Dosis Estándar Aplicable a Pacientes en Hemodiálisis
Dosis de Carga
- Administrar 1 μg/kg IV durante 10 minutos en pacientes hemodinámicamente estables 2, 3
- Omitir la dosis de carga completamente en pacientes con inestabilidad hemodinámica, ya que puede causar hipertensión transitoria seguida de hipotensión dentro de 5-10 minutos 3, 4
- En pacientes ancianos o con enfermedad cardíaca severa, considerar extender la infusión de carga a 15-20 minutos o eliminarla por completo 3
Dosis de Mantenimiento
- Iniciar con 0.2-0.7 μg/kg/hora como infusión continua 2, 3
- Puede titularse hasta 1.5 μg/kg/hora según tolerancia y nivel de sedación deseado 2, 3
- Para pacientes en hemodiálisis, usar el mismo rango de dosis que en pacientes con función renal normal 1
Evidencia Farmacocinética Específica en Insuficiencia Renal
Parámetros Farmacocinéticos No Alterados
- El volumen de distribución en estado estable es similar entre pacientes con enfermedad renal severa (1.81 ± 0.55 L/kg) y controles normales (1.54 ± 0.08 L/kg) 1
- El aclaramiento de eliminación no difiere significativamente: 12.5 ± 4.6 mL·min⁻¹·kg⁻¹ en enfermedad renal vs 8.9 ± 0.7 mL·min⁻¹·kg⁻¹ en controles 1
- La vida media de eliminación es paradójicamente más corta en pacientes con enfermedad renal (113.4 ± 11.3 min vs 136.5 ± 13.0 min, p<0.05) 1
Consideración Clínica Importante
- La sedación puede ser más prolongada en pacientes con enfermedad renal a pesar de parámetros farmacocinéticos similares, requiriendo monitoreo más estrecho 1
- La hemodiálisis elimina menos del 0.5% de la dosis administrada, por lo que no se requiere dosis suplementaria post-diálisis 5
Preparación y Administración Práctica
Dilución Estándar
- Diluir en solución salina 0.9% para alcanzar concentración final de 4 mcg/mL 3
- Para ampolla de 100 mcg: agregar a 25 mL de solución salina 0.9% 3
- Para ampolla de 200 mcg: agregar a 50 mL de solución salina 0.9% 3
Ejemplo de Dosificación para Paciente de 70 kg
- Dosis de carga: 70 mcg = 17.5 mL infundidos durante 10 minutos 3
- Infusión de mantenimiento inicial (0.5 μg/kg/hora): 35 mcg/hora = 8.75 mL/hora 3
Monitoreo Hemodinámico Esencial
Efectos Adversos Cardiovasculares Frecuentes
- Hipotensión ocurre en 10-20% de los pacientes debido a efectos simpaticolíticos centrales y vasodilatación periférica 3, 6
- Bradicardia ocurre en aproximadamente 10-18% de los pacientes, típicamente dentro de 5-15 minutos de la administración 3, 1
- Arritmias más serias incluyen bloqueo AV de primer y segundo grado, paro sinusal, disociación AV y ritmos de escape 3
Protocolo de Monitoreo
- Monitoreo hemodinámico continuo es obligatorio durante toda la administración 3, 6
- Verificar presión arterial y frecuencia cardíaca cada 2-3 minutos durante la dosis de carga 3, 4
- Tener atropina inmediatamente disponible para bradicardia y vasopresores para hipotensión 4
Ventajas Específicas en Pacientes Renales
Perfil Respiratorio Favorable
- Depresión respiratoria mínima, distinguiéndose de benzodiazepinas, propofol y opioides 3, 6
- Es el único sedante aprobado en Estados Unidos para administración en pacientes no intubados en UCI 3
- Las infusiones pueden continuar de manera segura después de la extubación 3, 6
Precaución Crítica en Pacientes No Intubados
- Puede causar pérdida del tono muscular orofaríngeo llevando a obstrucción de vía aérea en pacientes no intubados 3, 6
- Requiere monitoreo respiratorio continuo para hipoventilación e hipoxemia 3, 6
- Oximetría de pulso continua es obligatoria 3
Consideraciones Especiales en Hemodiálisis
Experiencia Clínica Documentada
- Estudio en 32 pacientes con enfermedad renal terminal sometidos a formación de fístula arteriovenosa demostró seguridad con dosis de carga de 1 μg/kg en 10 minutos seguida de infusión de 0.2-0.7 μg/kg/hora 7
- La dexmedetomidina prolongó la duración del bloqueo del plexo braquial (11.9 ± 3.8 vs 9.4 ± 3.4 horas, p=0.0085) en estos pacientes 7
Pacientes Ancianos con Insuficiencia Renal
- Caso reportado de paciente de 98 años con insuficiencia renal y bloqueo AV de primer grado manejada exitosamente con dexmedetomidina (6.0 μg/kg/hora durante 10 min, luego 0.7 μg/kg/hora) 8
- En pacientes muy ancianos, iniciar con dosis más bajas del rango de mantenimiento (0.2 μg/kg/hora) 8
Contraindicaciones Absolutas
- Enfermedad del nodo sinusal 6
- Bloqueo AV de segundo o tercer grado 6
- Inestabilidad hemodinámica severa (contraindicación para dosis de carga) 2, 3
Errores Comunes a Evitar
- No reducir la dosis por insuficiencia renal per se, ya que el metabolismo es hepático 1
- No administrar dosis suplementaria post-hemodiálisis, ya que la eliminación dialítica es insignificante 5
- No usar como monoterapia en pacientes con bloqueo neuromuscular: debe combinarse con agonista GABA (propofol o midazolam) para proporcionar amnesia 3
- No administrar más rápido de 5 minutos la dosis de carga 3