Vigilancia por Imágenes del Melanoma Primario para Detectar Metástasis
La vigilancia por imágenes debe estratificarse estrictamente según el estadio del melanoma: no se recomienda ninguna imagen de rutina para estadios 0-IIA, mientras que para estadios IIB y superiores pueden considerarse imágenes cada 3-6 meses durante los primeros 2-5 años, aunque la evidencia de beneficio en supervivencia es inexistente. 1
Patrones de Metástasis del Melanoma
El melanoma metastatiza principalmente a:
- Pulmones (sitio visceral más común detectado por imágenes) 1
- Hígado, cerebro y huesos (otras localizaciones viscerales frecuentes) 2
- Piel, tejido subcutáneo y ganglios linfáticos (detectados principalmente por examen clínico, no por imágenes) 1
La mayoría de las metástasis ocurren dentro de los primeros 1-3 años después del tratamiento del tumor primario, con una mediana de 1.4 años en pacientes de alto riesgo. 1
Protocolo de Vigilancia Según Estadio
Estadio 0 (Melanoma in situ)
- Ninguna imagen radiológica está indicada 1
- Examen físico cada 6-12 meses durante 1-2 años, luego anualmente 1
Estadios IA-IIA
- Ninguna imagen radiológica de rutina está indicada 1
- Examen físico completo con énfasis en piel y ganglios linfáticos regionales cada 6-12 meses durante 2-5 años, luego anualmente 1
- Las imágenes de rutina tienen bajo rendimiento, alta tasa de falsos positivos y no han demostrado beneficio en supervivencia 1
Estadios IIB y Superiores (Alto Riesgo)
- Pueden considerarse imágenes durante 3-5 años, pero sin consenso definitivo sobre frecuencia óptima 1
- Examen físico cada 3-6 meses durante los primeros 2 años, cada 6 meses durante años 3-5, luego anualmente 1, 2
Modalidades de imagen que pueden utilizarse:
- TC de tórax, abdomen y pelvis (para detectar metástasis viscerales) 1, 2
- RM cerebral (para metástasis cerebrales) 1, 2
- PET-TC (puede considerarse, especialmente en estadio III avanzado) 1, 2
- Radiografía de tórax NO es la modalidad de elección debido a bajo rendimiento y alta tasa de falsos positivos 1
Estadio III Específico
- Estadio IIIA: PET-TC no se recomienda de rutina 2
- Estadios IIIB y IIIC: TC de tórax, abdomen y pelvis está indicada antes de intervención quirúrgica 2
- Frecuencia sugerida: cada 3-6 meses durante 2 años, luego cada 3-12 meses durante 3 años adicionales 2
Estadio IV
- 95% de expertos recomiendan imágenes de seguimiento 2
- Frecuencia: cada 3 meses durante 2 años, luego cada 6 meses durante 3 años 2
- No se recomienda imagen de rutina más allá de 5 años del diagnóstico 2
Evidencia Crítica Sobre Limitaciones de las Imágenes
Falta de Beneficio en Supervivencia
Un estudio prospectivo de 10 años con 290 pacientes estadios IIB, IIC y III evaluó TC de tórax/abdomen/pelvis y RM cerebral cada 6 meses durante 5 años. Aunque las imágenes detectaron 56.7% de recurrencias (principalmente viscerales) versus 41.5% detectadas por examen clínico, la supervivencia global no fue evaluada, impidiendo conclusiones sobre el mérito de este enfoque intensivo. 1
Problemas con Imágenes de Rutina
- Bajo rendimiento de hallazgos verdaderos positivos en pacientes asintomáticos 1
- Alta tasa de falsos positivos, especialmente en enfermedad temprana 1
- Aumento de ansiedad del paciente y morbilidad relacionada con investigación de hallazgos espurios 1
- Exposición acumulativa a radiación 2
- No se ha demostrado que la detección presintomática de metástasis distantes mejore los resultados del paciente 1
Modalidades de Imagen Específicas
Ultrasonido
- Más sensible y específico para detectar metástasis ganglionares 3
- Puede considerarse cuando el examen físico no puede evaluar adecuadamente el estado ganglionar 1
TC (Tomografía Computarizada)
- Útil para evaluar nódulos pulmonares y metástasis hepáticas grandes 1
- La utilidad de PET-TC, TC y RM se correlaciona directamente con el estadio de la enfermedad 1
PET-TC
- Más sensible y específico para detectar metástasis distantes 3
- Valor limitado en melanoma clínicamente localizado 2
- Puede ser más útil en enfermedad estadio III avanzada 2
RM (Resonancia Magnética)
- Estándar de oro para detectar metástasis cerebrales 4
- Más específica que TC para metástasis hepáticas 5
Indicaciones Absolutas para Imágenes
Las imágenes están definitivamente indicadas cuando:
- El paciente presenta síntomas o hallazgos clínicos sugestivos de recurrencia 1
- Se sospecha metástasis y se necesita determinar la extensión de la enfermedad antes de terapia quirúrgica y/o sistémica 1
- Evaluación de oligometástasis potencialmente resecables 4
Advertencias Críticas
- La mayoría de las recurrencias en series recientes han sido detectadas por los propios pacientes, cuestionando la utilidad y costo-efectividad de las visitas de seguimiento frecuentes 1
- Las recurrencias detectadas clínicamente son principalmente cutáneas, mientras que las detectadas por imágenes son principalmente viscerales 1
- No existe consenso sobre la frecuencia óptima de seguimiento ni el uso de técnicas de imagen 1, 2
- La radiografía de tórax de rutina es costo-ineficiente y no debe ser la modalidad de elección 1
Enfoque Práctico Recomendado
Para melanoma de bajo riesgo (estadios 0-IIA):
Para melanoma de alto riesgo (estadios IIB y superiores):
- Considerar imágenes selectivas basadas en factores de riesgo individuales (grosor >2mm, ulceración, invasión linfovascular, tasa mitótica alta) 1
- Coordinación entre equipos multidisciplinarios para evitar duplicación de pruebas 1
- Mayor rendimiento de imágenes ocurre cuando el paciente es sintomático 1