Tatalaksana Segera untuk Pasien CHF dengan Kelemahan Separuh Badan
Pasien dengan gagal jantung kongestif yang mengalami kelemahan separuh badan memerlukan evaluasi stroke akut segera dengan CT scan kepala tanpa kontras dan aktivasi protokol stroke, karena CHF meningkatkan risiko stroke iskemik 2-3 kali lipat dan outcome stroke pada pasien CHF sangat buruk dengan mortalitas tinggi. 1
Prioritas Tatalaksana Segera
Langkah 1: Aktivasi Protokol Stroke
- Lakukan penilaian neurologis segera untuk mengkonfirmasi defisit neurologis fokal (kelemahan unilateral, gangguan bicara, deviasi wajah) 1
- Periksa waktu onset gejala untuk menentukan eligibilitas terapi trombolitik (window period 4.5 jam untuk IV tPA)
- Lakukan CT scan kepala tanpa kontras segera untuk menyingkirkan perdarahan intrakranial sebelum mempertimbangkan terapi trombolitik 1
Langkah 2: Evaluasi Status Kardiovaskular Simultan
- Periksa EKG 12-lead untuk mendeteksi atrial fibrilasi, iskemia akut, atau aritmia lain yang dapat menyebabkan emboli kardiogenik 2, 3
- Evaluasi status volume dengan memeriksa distensi vena jugularis, edema perifer, ronki paru, dan bunyi jantung S3 untuk menilai derajat dekompensasi CHF 3
- Ukur tekanan darah karena hipertensi atau hipotensi dapat mempengaruhi keputusan terapi stroke dan memperburuk outcome 2
Langkah 3: Pemeriksaan Laboratorium Darurat
- Periksa elektrolit, fungsi ginjal (BUN/kreatinin), dan glukosa darah karena gangguan elektrolit dapat menyebabkan gejala neurologis dan mempengaruhi keputusan terapi 2, 3
- Periksa troponin jika ada kecurigaan sindrom koroner akut yang dapat memicu dekompensasi CHF dan emboli 3
- Periksa PT/INR dan aPTT jika pasien menggunakan antikoagulan atau sebagai persiapan terapi trombolitik 2
Tatalaksana Berdasarkan Temuan
Jika Stroke Iskemik Akut Dikonfirmasi:
- Berikan antikoagulan jika pasien memiliki atrial fibrilasi (paroksismal atau kronik) atau riwayat kejadian tromboembolik sebelumnya, sesuai rekomendasi Class I 2
- Pertimbangkan terapi trombolitik jika memenuhi kriteria dan tidak ada kontraindikasi, meskipun CHF bukan kontraindikasi absolut
- Kontrol respons ventrikel pada pasien dengan atrial fibrilasi menggunakan beta-blocker atau amiodaron jika beta-blocker kontraindikasi 2
Jika CHF Dekompensasi:
- Berikan diuretik loop (furosemide) untuk mengurangi kongesti dan edema bilateral, dengan monitoring ketat intake-output dan berat badan harian 3
- Monitor fungsi ginjal dan elektrolit terutama kalium dan magnesium selama diuresis 3
- Hindari diuresis agresif pada fase akut stroke karena dapat memperburuk perfusi serebral
Evaluasi Lanjutan dalam 24-48 Jam
Pencitraan Jantung:
- Lakukan ekokardiografi 2D dengan Doppler untuk menilai fraksi ejeksi ventrikel kiri (LVEF), ukuran ventrikel, ketebalan dinding, abnormalitas gerakan dinding regional, dan fungsi katup 2, 3
- Identifikasi sumber emboli potensial seperti trombus intrakardiak, vegetasi katup, atau patent foramen ovale 3
Evaluasi Penyakit Koroner:
- Pertimbangkan angiografi koroner jika pasien memiliki angina atau iskemia signifikan, karena revaskularisasi dapat memperbaiki outcome 2
- Lakukan stress test atau pencitraan perfusi pada pasien tanpa angina untuk mendeteksi iskemia miokard 2
Pitfall yang Harus Dihindari
- Jangan menunda evaluasi neurologis dengan asumsi bahwa kelemahan disebabkan oleh fatigue dari CHF saja, karena window terapi stroke sangat terbatas 1
- Jangan mengabaikan atrial fibrilasi sebagai penyebab emboli kardiogenik, karena antikoagulasi adalah rekomendasi Class I untuk mencegah stroke rekuren 2
- Jangan memberikan diuretik agresif tanpa mempertimbangkan dampak pada perfusi serebral pada fase akut stroke 3
- Jangan menunda ekokardiografi karena ini adalah tes definitif untuk mengkonfirmasi CHF dan mengidentifikasi sumber emboli 3
Prognosis dan Konseling
Pasien dengan CHF yang mengalami stroke memiliki outcome yang lebih buruk dan mortalitas lebih tinggi dibandingkan pasien stroke tanpa CHF 1. Pencegahan sekunder dengan antikoagulasi (jika ada atrial fibrilasi), kontrol optimal CHF dengan ACE inhibitor dan beta-blocker, serta modifikasi faktor risiko vaskular sangat penting untuk mencegah stroke rekuren 2, 1.