Mecanismo de Acción de los AINEs
Los AINEs funcionan principalmente inhibiendo las enzimas ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), bloqueando así la síntesis de prostaglandinas que median el dolor, la inflamación y la fiebre. 1
Mecanismo Bioquímico Central
Los AINEs actúan bloqueando la vía de biosíntesis de endoperóxidos derivados del ácido araquidónico, específicamente inhibiendo la enzima ciclooxigenasa que cataliza el paso inicial de esta cascada. 1 Existen tres mecanismos principales de inhibición enzimática:
- Inhibición competitiva reversible rápida - algunos AINEs compiten directamente con el sustrato por el sitio activo de la enzima 1
- Inhibición irreversible dependiente del tiempo - como ocurre con la aspirina, que acetila permanentemente la enzima COX 1
- Inhibición no competitiva reversible rápida - mediante atrapamiento de radicales libres 1
Selectividad de las Enzimas COX
La comprensión de las dos isoformas de ciclooxigenasa es crítica para entender tanto la eficacia como los efectos adversos:
- COX-1 es constitutiva y protectora, responsable de la producción de mucus gástrico y el mantenimiento del flujo sanguíneo renal 1
- COX-2 se induce durante la inflamación y es el objetivo terapéutico principal para el efecto antiinflamatorio 1
- Los inhibidores selectivos de COX-2 fueron desarrollados para minimizar la toxicidad gastrointestinal asociada con la inhibición de COX-1, aunque mantienen riesgos cardiovasculares 2
Mecanismo de Acción Central Adicional
Además del efecto periférico bien establecido, existe evidencia de que los AINEs poseen un mecanismo antinociceptivo central que aumenta el efecto periférico. 1 Este mecanismo central puede involucrar:
- Inhibición de prostaglandinas en el sistema nervioso central 1
- Inhibición de aminoácidos excitatorios 1
- Inhibición de bradicininas 1
Consideraciones Especiales en Pacientes de Alto Riesgo
Pacientes con Problemas Gastrointestinales
En pacientes con antecedentes de úlcera péptica o sangrado gastrointestinal, los AINEs están contraindicados como monoterapia y solo deben usarse con inhibidores de bomba de protones (IBP) o considerar inhibidores selectivos de COX-2 con IBP. 2, 3
- Los pacientes con historia previa de enfermedad ulcerosa péptica tienen un riesgo más de 10 veces mayor de desarrollar sangrado gastrointestinal comparado con pacientes sin estos factores de riesgo 3
- La toxicidad gastrointestinal es tanto dosis-dependiente como tiempo-dependiente 4
- Los AINEs causan eventos gastrointestinales graves (ulceración, sangrado, perforación) en aproximadamente 1% de pacientes tratados por 3-6 meses y 2-4% en un año 3
- Trampa clínica importante: Solo 1 de cada 5 pacientes que desarrollan un evento gastrointestinal grave superior presenta síntomas previos de advertencia 3
Pacientes con Enfermedad Cardiovascular
Los AINEs están asociados con un riesgo aumentado de eventos cardiovasculares trombóticos graves, incluyendo infarto de miocardio y accidente cerebrovascular, que puede ser fatal. 3
- Este riesgo aumenta con la duración del uso 3
- Los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o factores de riesgo cardiovascular tienen mayor riesgo 2, 3
- Los AINEs deben usarse con extrema precaución en pacientes con hipertensión, insuficiencia cardíaca o riesgo de enfermedad cardiovascular 2
- Los AINEs están contraindicados para el tratamiento del dolor perioperatorio en cirugía de revascularización coronaria 3
Pacientes con Problemas Renales
En pacientes con insuficiencia renal avanzada (aclaramiento de creatinina <30 mL/min), los AINEs están contraindicados. 4
- Los AINEs pueden causar reducción dosis-dependiente en la formación de prostaglandinas renales y secundariamente en el flujo sanguíneo renal, precipitando descompensación renal manifiesta 3
- Los pacientes con mayor riesgo incluyen aquellos con función renal deteriorada, hipovolemia, insuficiencia cardíaca, disfunción hepática, depleción de sal, y aquellos tomando diuréticos e inhibidores de la ECA 3
- La administración prolongada de AINEs puede resultar en necrosis papilar renal y otras lesiones renales 3
- Si debe iniciarse terapia con AINEs en pacientes con enfermedad renal, se requiere monitoreo estrecho de la función renal y adecuada hidratación 3
Estrategia de Dosificación Óptima
Use siempre la dosis efectiva más baja durante el tiempo más corto posible para minimizar todos los riesgos asociados. 2, 5
- Los eventos adversos cardiovasculares, gastrointestinales y renales son más probables con dosis más altas y uso prolongado 5, 6
- Para osteoartritis que afecta una o pocas articulaciones superficiales (ej. rodilla), los AINEs tópicos son preferidos sobre los sistémicos 2
- Los AINEs sistémicos deben usarse a la dosis efectiva más baja y la duración más corta necesaria porque los riesgos aumentan con uso prolongado y dosis más altas 2
Alternativas Terapéuticas Más Seguras
Antes de prescribir AINEs en pacientes de alto riesgo, considere:
- Acetaminofén (hasta 4 gramos diarios) como terapia de primera línea para dolor leve a moderado 2, 7
- AINEs tópicos (diclofenaco, lidocaína) para dolor localizado 2
- Tramadol para pacientes que no obtienen alivio adecuado con acetaminofén y están en riesgo de efectos secundarios relacionados con AINEs 7
- Duloxetina para osteoartritis, dolor neuropático y fibromialgia 2
Monitoreo Requerido
En pacientes que deben usar AINEs a pesar de factores de riesgo:
- Presión arterial basal, BUN, creatinina, pruebas de función hepática, hemograma completo y sangre oculta en heces 2
- Repetir cada 3 meses para asegurar ausencia de toxicidad 2
- Vigilar signos de ulceración y sangrado gastrointestinal durante toda la terapia 3
- Monitorear función renal, retención de líquidos, elevación de presión arterial o empeoramiento de insuficiencia cardíaca 8