Tiếp cận viêm tụy cấp
Hồi sức ban đầu
Bắt đầu ngay lập tức hồi sức dịch truyền không tích cực với dung dịch Lactated Ringer's với tốc độ 1.5 ml/kg/giờ sau khi bolus 10 ml/kg nếu bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn, kết hợp cho ăn sớm qua đường miệng trong vòng 24-48 giờ, bổ sung oxy liên tục để duy trì độ bão hòa >95%, và kiểm soát đau tích cực—đồng thời tránh sử dụng kháng sinh dự phòng thường quy. 1
Chiến lược truyền dịch
Dung dịch Lactated Ringer's là lựa chọn ưu tiên hơn so với nước muối sinh lý vì giảm hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) 84% tại 24 giờ và làm giảm nồng độ C-reactive protein 1
Phác đồ không tích cực: Bolus ban đầu 10 ml/kg chỉ khi bệnh nhân giảm thể tích tuần hoàn, sau đó duy trì 1.5 ml/kg/giờ trong 24-48 giờ đầu 1, 2
Giới hạn tổng lượng dịch tinh thể <4000 ml trong 24 giờ đầu để tránh quá tải dịch, vì quá tải làm tăng tỷ lệ tử vong và biến chứng 1, 2
Bằng chứng gần đây cho thấy hồi sức dịch tích cực (>10 ml/kg/giờ) làm tăng nguy cơ tử vong ở viêm tụy nặng và tăng biến chứng liên quan dịch truyền ở cả viêm tụy nặng và không nặng 2
Theo dõi đáp ứng điều trị
Mục tiêu theo dõi: Lượng nước tiểu >0.5 ml/kg/giờ, nhịp tim, huyết áp, và áp lực tĩnh mạch trung tâm ở bệnh nhân phù hợp 1, 2
Theo dõi hematocrit, BUN, creatinine, và lactate như các chỉ số tưới máu mô 2, 3
Theo dõi độ bão hòa oxy liên tục và bổ sung oxy để duy trì >95% 1, 2
Ngừng truyền dịch tĩnh mạch
Ngừng truyền dịch khi bệnh nhân hết đau và có thể dung nạp đường uống 2
Ở viêm tụy nhẹ, có thể ngừng truyền dịch trong vòng 24-48 giờ khi bệnh nhân hồi phục tự nhiên 2
Giảm dần dịch truyền thay vì ngừng đột ngột để tránh hạ đường huyết phản ứng 2
Quản lý dinh dưỡng
Bắt đầu cho ăn sớm qua đường miệng trong vòng 24-48 giờ thay vì để bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn—điều này ngăn ngừa suy ruột và giảm biến chứng nhiễm trùng 1, 3
Sử dụng dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (dạ dày hoặc hỗng tràng) thay vì qua đường tĩnh mạch khi không dung nạp đường uống, vì nuôi ăn qua đường tiêu hóa có tỷ lệ tử vong, suy đa tạng và nhiễm trùng toàn thân thấp hơn 1, 2
Cả hai đường nuôi ăn qua dạ dày và hỗng tràng đều an toàn 3
Kiểm soát đau
Cung cấp giảm đau đa phương thức như ưu tiên lâm sàng, với Dilaudid (hydromorphone) được ưu tiên hơn morphine hoặc fentanyl ở bệnh nhân không đặt nội khí quản 1, 2
Tránh NSAIDs ở bệnh nhân suy giảm chức năng thận hoặc tổn thương thận cấp 1, 3
Chiến lược kháng sinh
Không sử dụng kháng sinh dự phòng thường quy, ngay cả trong viêm tụy nặng dự đoán—bằng chứng hiện tại không hỗ trợ lợi ích về tử vong hoặc các kết cục chính 1, 2
Chỉ dành kháng sinh cho nhiễm trùng đã được chứng minh (hoại tử nhiễm trùng, viêm đường mật) 1, 2
Đánh giá mức độ nghiêm trọng
Thực hiện phân tầng mức độ nghiêm trọng trong vòng 48 giờ sau chẩn đoán ở tất cả bệnh nhân 1
Sử dụng điểm APACHE II nếu có sẵn, với điểm số >8 dự đoán bệnh nặng cần theo dõi tích cực 3
Đo C-reactive protein tại 48 giờ, với nồng độ >150 mg/L chỉ báo bệnh nặng 3
Sử dụng chỉ số CT severity khi có chỉ định chụp: điểm 7-10 dự đoán tỷ lệ biến chứng 92% và tử vong 17% 1
Can thiệp theo nguyên nhân
Thực hiện ERCP cấp cứu trong vòng 24 giờ nếu có viêm đường mật kèm theo 1, 3
Lên lịch cắt túi mật trong cùng đợt nhập viện để ngăn tái phát—điều này giảm thời gian nằm viện và tỷ lệ biến chứng 1
Siêu âm bụng tại thời điểm nhập viện để phát hiện sỏi mật hoặc sỏi đường mật chủ, với siêu âm lặp lại nếu ban đầu âm tính 3
Chiến lược chẩn đoán hình ảnh
Chỉ thực hiện CT có cản quang cho các chỉ định cụ thể: suy cơ quan dai dẳng, dấu hiệu nhiễm trùng huyết, hoặc xấu đi lâm sàng 6-10 ngày sau khởi phát 1
Sử dụng CT động với cản quang không ion (bolus 100 ml với tốc độ 3 ml/s) với độ mỏng ≤5 mm tại 40 giây sau tiêm để đánh giá hoại tử 1
Theo dõi và hỗ trợ
Theo dõi tối thiểu mỗi giờ: mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (ở bệnh nhân phù hợp), nhịp thở, độ bão hòa oxy, lượng nước tiểu, và nhiệt độ 1
Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, đường truyền tĩnh mạch trung tâm (khi cần), catheter tiểu, và ống thông dạ dày 1, 2
Thở máy với chiến lược bảo vệ phổi khi liệu pháp oxy không cải thiện được thở nhanh và khó thở 1
Cảnh báo quan trọng
Tránh hồi sức dịch tích cực vì làm tăng tử vong và biến chứng mà không cải thiện kết cục 2, 5
Theo dõi quá tải dịch liên tục—đây là mối quan tâm an toàn chính khiến thử nghiệm WATERFALL phải dừng 2
Không có liệu pháp dược lý đặc hiệu đã được chứng minh cho viêm tụy cấp—các chất chống protease (gabexate), thuốc chống tiết (octreotide), và thuốc chống viêm (lexipafant) đều thất bại trong các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn 1
Nếu lactate vẫn tăng cao sau 4L dịch truyền, không tiếp tục hồi sức dịch tích cực và thực hiện đánh giá huyết động để xác định loại sốc 2