What is the best approach to manage blood pressure in an elderly patient with a history of cardiovascular disease, currently taking aspirin and statins, presenting with epistaxis (nosebleed) and likely hypertension?

Gestione della Pressione Arteriosa nel Paziente Anziano con Epistassi e Malattia Cardiovascolare

In un paziente anziano con malattia cardiovascolare che presenta epistassi e ipertensione, l'obiettivo pressorio deve essere <140/90 mmHg se il paziente ha meno di 80 anni, mentre per pazienti ≥80 anni è accettabile 140-145 mmHg sistolica, evitando rigorosamente che la pressione diastolica scenda sotto 70 mmHg per prevenire ipoperfusione coronarica. 1, 2

Obiettivi Pressori Specifici per Età

Pazienti 65-79 anni

• Target raccomandato: <140/90 mmHg 1
• La Società Europea di Cardiologia raccomanda valori sistolici di 130-139 mmHg per pazienti ≥65 anni, ma suggerisce target più permissivi (<140 mmHg) in presenza di ipotensione ortostatica sintomatica 2
• La riduzione della pressione sistolica fornisce maggiore stratificazione del rischio rispetto alla diastolica negli anziani, classificando correttamente il 94% dei pazienti oltre i 60 anni 1

Pazienti ≥80 anni

• Target accettabile: 140-145 mmHg sistolica se tollerato 1, 2
• Le linee guida internazionali (ESH/ESC, NICE, CHEP) supportano consistentemente <150/90 mmHg basandosi sul trial HYVET 2
• Il trattamento antiipertensivo ha dimostrato benefici anche oltre gli 80 anni, riducendo morbilità e mortalità cardiovascolare 1

Gestione Critica della Pressione Diastolica

Soglie di Sicurezza

• Mantenere la pressione diastolica >70 mmHg 1, 2
• Non ridurre mai sotto 60 mmHg 1, 2
• La Società Europea di Ipertensione identifica una pressione diastolica <70 mmHg, specialmente <60 mmHg, come marcatore di gruppo ad alto rischio con outcome peggiori, possibilmente dovuto a sovratrattamento 2

Rischio di Fenomeno J-Curve

• Alcuni studi hanno trovato tassi più elevati di cardiopatia coronarica quando la pressione diastolica è ridotta sotto 70-75 mmHg in pazienti anziani con malattia coronarica 1, 2
• Non esiste evidenza definitiva di aumento del rischio con trattamento aggressivo (curva J) a meno che la pressione diastolica non sia abbassata a 55-60 mmHg 1
• L'abbassamento eccessivo della pressione diastolica deve essere evitato in pazienti anziani con cardiopatia coronarica per prevenire riduzioni deleterie del flusso coronarico 1

Scelta dei Farmaci Antiipertensivi

Farmaci di Prima Linea negli Anziani

Tutte le seguenti classi hanno dimostrato efficacia negli anziani: 1

• Diuretici tiazidici: Trattamento di prima linea accettato per pazienti anziani, particolarmente efficaci nell'ipertensione sistolica isolata 1
• Calcio-antagonisti diidropiridinici: Alternative appropriate quando i tiazidici sono inefficaci, controindicati o non tollerati 1
• ACE-inibitori: Indicati in presenza di disfunzione ventricolare sinistra, scompenso cardiaco, diabete o infarto anteriore 1
• Sartani (ARB): Dimostrata efficacia nella riduzione di eventi cardiovascolari, particolarmente ictus, in pazienti anziani 1
• Beta-bloccanti: Meno efficaci come prima linea rispetto ai tiazidici negli anziani, riducono principalmente gli eventi cerebrovascolari 1

Considerazioni per l'Amlodipina (Calcio-Antagonista)

• L'amlodipina produce vasodilatazione con riduzione della pressione sistolica e diastolica senza cambiamenti significativi della frequenza cardiaca 3
• Nei pazienti anziani, la clearance dell'amlodipina è ridotta con aumento dell'AUC del 40-60%, richiedendo una dose iniziale più bassa 3
• Dose iniziale raccomandata negli anziani: iniziare con 2.5 mg una volta al giorno 3
• Le concentrazioni plasmatiche correlano con l'effetto sia nei pazienti giovani che anziani 3

Terapia di Combinazione

• Circa due terzi dei pazienti anziani con ipertensione richiedono due o più farmaci per raggiungere il controllo pressorio 1
• Combinazioni razionali includono: diuretico + ACE-inibitore, beta-bloccante + calcio-antagonista, calcio-antagonista + ACE-inibitore 1
• Dosi submassimali di due farmaci producono risposte maggiori sulla pressione e meno effetti collaterali rispetto a dosi massimali di un singolo farmaco 1

Gestione dell'Epistassi nel Contesto dell'Ipertensione

Valutazione del Rischio Emorragico

• L'epistassi può essere un segno di ipertensione maligna, che richiede gestione urgente con obiettivo di ridurre la pressione diastolica a 100-110 mmHg nelle 24 ore 1
• In pazienti che assumono aspirina, l'epistassi può indicare un rischio emorragico aumentato che richiede rivalutazione della terapia antiaggregante 1

Considerazioni sull'Aspirina

• Per la prevenzione primaria, l'aspirina dovrebbe essere considerata solo per pazienti ipertesi con rischio cardiovascolare a 10 anni >15-20% 1
• Nel trial HOT, l'aspirina ha aumentato il rischio di eventi emorragici maggiori del 65%, con beneficio favorevole solo in sottogruppi ad alto rischio 1
• Il numero di episodi emorragici maggiori dovuti all'aspirina è simile al numero di eventi cardiovascolari prevenuti 1
• In presenza di epistassi ricorrente, considerare la sospensione dell'aspirina se utilizzata per prevenzione primaria 1

Terapia con Statine nel Paziente Anziano

Indicazioni Consolidate

• Tutti i pazienti fino a 75-80 anni con malattia cardiovascolare stabilita dovrebbero ricevere una statina 1
• Obiettivi: colesterolo totale <4.5 mmol/L (175 mg/dL) e LDL <2.5 mmol/L (100 mg/dL), con possibilità di target più bassi 1
• Le statine riducono eventi coronarici e mortalità per tutte le cause, sono sicure, semplici e ben tollerate sia in prevenzione secondaria che primaria 1

Evidenza negli Anziani

• Nel Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), la riduzione del rischio relativo per eventi coronarici maggiori era simile in pazienti ≥65 anni rispetto ai più giovani (42% vs 43% per mortalità coronarica) 1
• La riduzione assoluta del rischio era circa il doppio nei pazienti più anziani a causa dei tassi di mortalità più elevati 1
• Il trattamento con statine riduce anche sostanzialmente il rischio di ictus in pazienti con cardiopatia coronarica 1

Algoritmo di Monitoraggio

Valutazioni Essenziali

1. Misurare sempre la pressione in posizione supina e in piedi per identificare ipotensione ortostatica 1, 2

   • Ipotensione ortostatica definita come riduzione ≥20 mmHg sistolica o ≥10 mmHg diastolica passando da supino a in piedi 1
   • Presente in circa 7% degli uomini oltre 70 anni, fortemente correlata all'età e associata a 64% di aumento della mortalità 1

2. Monitorare sintomi di ipoperfusione cerebrale 2

   • Vertigini, cadute, alterazioni cognitive
   • Instabilità posturale, svenimenti 1

3. Verificare la pressione diastolica ad ogni visita 2

   • Assicurarsi che non scenda sotto 70 mmHg 1, 2
   • Particolare attenzione se <60 mmHg 1, 2

Caveat Importanti da Evitare

• Non abbassare aggressivamente la pressione sistolica (<140 mmHg) in pazienti con ipotensione ortostatica sintomatica 2
• Non permettere che la pressione diastolica scenda sotto 60-70 mmHg nel perseguimento dei target sistolici, poiché questo può compromettere la perfusione coronarica e aumentare la mortalità 1, 2
• Evitare la titolazione rapida nei pazienti anziani: iniziare con dosi basse e aumentare gradualmente, permettendo almeno 4 settimane per osservare la risposta completa 1, 3
• Non interrompere il trattamento quando il paziente raggiunge 80 anni se la terapia è efficace e ben tollerata 1
• Attenzione ai diuretici e nitrati che possono aggravare l'ipotensione ortostatica 1