Diagnosis dan Tata Laksana Hiperkloremia
Diagnosis
Hiperkloremia didiagnosis dengan pemeriksaan elektrolit serum yang menunjukkan kadar klorida tinggi disertai bukti asidosis (pH <7,35 atau bikarbonat rendah), dan harus dibedakan dari asidosis metabolik anion gap tinggi. 1
Evaluasi Laboratorium
Periksa elektrolit serum dengan perhitungan anion gap dan fungsi ginjal (BUN/kreatinin) untuk membedakan asidosis metabolik hiperkloremik dari asidosis anion gap tinggi (asidosis laktat, ketoasidosis, gagal ginjal, intoksikasi). 1
Evaluasi elektrolit dan pH urin untuk menentukan penyebab ginjal versus non-ginjal. 1
Analisis gas darah arteri atau vena serial diperlukan untuk monitoring. 1
Identifikasi Penyebab
Kehilangan bikarbonat gastrointestinal (diare, fistula, drainase) merupakan penyebab umum hiperkloremia. 1
Pemberian cairan kaya klorida berlebihan (NaCl 0,9%) adalah penyebab iatrogenik paling sering pada pasien rawat inap, karena mengandung konsentrasi klorida suprafisiologis (154 mEq/L) dibanding plasma. 1, 2
Nutrisi parenteral total dengan kandungan klorida tinggi dapat menyebabkan hiperkloremia, terutama bila natrium diberikan predominan sebagai natrium klorida. 2
Asidosis tubular ginjal harus dipertimbangkan bila penyebab lain telah disingkirkan. 2
Tata Laksana
Manajemen Cairan - Prioritas Utama
Hentikan segera semua cairan kaya klorida termasuk NaCl 0,9% dan ganti dengan kristaloid seimbang (Ringer Laktat atau Plasmalyte) sebagai terapi lini pertama untuk resusitasi atau pemeliharaan cairan. 1
Kristaloid seimbang mengandung konsentrasi klorida fisiologis dan buffer yang membantu memperbaiki asidosis, berbeda dengan NaCl 0,9% yang memperburuk kondisi. 1
Ringer Laktat direkomendasikan sebagai cairan seimbang lini pertama untuk resusitasi oleh American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. 1
Batasi penggunaan NaCl 0,9% maksimal 1-1,5 L bila harus digunakan, karena bahkan dalam volume sedang dapat memperburuk hiperkloremia. 1
Jangan beralih dari NaCl 0,9% ke NaCl 0,45% - ini tidak mengatasi masalah fundamental karena NaCl 0,45% masih mengandung 77 mEq/L klorida yang tetap suprafisiologis. 1
Manajemen Elektrolit
Monitor dan ganti kalium sesuai kebutuhan (umumnya 20-30 mEq/L kalium dalam cairan IV) menggunakan kombinasi 2/3 KCl dan 1/3 KPO4. 1
Monitor kalium serum ketat karena koreksi asidosis menyebabkan perpindahan kalium intraseluler. 1
Terapi Bikarbonat - Hanya untuk Kasus Berat
Untuk asidosis berat (pH <7,2 dengan bikarbonat <12 mmol/L), pertimbangkan pemberian natrium bikarbonat menurut American Journal of Kidney Diseases. 1
Pada pasien dialisis pemeliharaan, bikarbonat serum harus dipertahankan ≥22 mmol/L. 1
Hindari terapi bikarbonat berlebihan karena dapat menyebabkan kelebihan cairan dan asidosis SSP paradoksal. 1
Pertimbangan Khusus
Pada ketoasidosis diabetik, gunakan larutan seimbang daripada saline normal bila memungkinkan untuk mencegah hiperkloremia iatrogenik. 1
Pada pasien dengan disfungsi jantung, hati, atau ginjal, batasi volume cairan total sambil menggunakan kristaloid seimbang untuk mencegah kelebihan volume, karena pasien ini memiliki kemampuan terbatas untuk mengekskresikan air bebas dan natrium. 1
Pada bypass kardiopulmoner, gunakan kristaloid seimbang untuk larutan priming daripada saline normal atau koloid tidak seimbang yang konsisten menyebabkan asidosis hiperkloremik. 1
Monitoring
Targetkan keseimbangan cairan mendekati nol untuk memperbaiki outcome. 1
Evaluasi serial elektrolit serum dan anion gap untuk memantau respons terapi. 1
Monitor fungsi ginjal karena asidosis hiperkloremik dapat menurunkan perfusi ginjal dan laju filtrasi glomerulus. 1
Penilaian klinis status volume harus dilakukan secara berkala. 1
Komplikasi yang Harus Dihindari
Asidosis hiperkloremik dari saline normal berlebihan menyebabkan gangguan motilitas lambung, edema splanknik, dan pemulihan fungsi gastrointestinal tertunda. 1
Penurunan aliran darah lambung, penurunan pH mukosa lambung, dan peningkatan tekanan abdomen dapat terjadi akibat hiperkloremia. 2
Peningkatan kebutuhan vasopresor dan acute kidney injury merupakan komplikasi potensial yang harus diwaspadai. 1