Cuadro Clínico de la Disección Aórtica
El dolor es el síntoma más común de la disección aórtica, caracterizado por inicio abrupto con intensidad máxima desde el comienzo (a diferencia del infarto de miocardio donde el dolor aumenta gradualmente), presente en 80-90% de los casos. 1, 2
Características del Dolor Según Localización
Disección Tipo A (aorta ascendente):
- Dolor torácico anterior en 71% de los casos 2
- Dolor retroesternal en 80% de los pacientes 2
- Dolor de espalda en 47% de los casos, típicamente por extensión anterógrada hacia la aorta descendente 2
- Dolor abdominal en 21% de los casos 2
Disección Tipo B (aorta descendente):
- Dolor de espalda en 64% de los casos, típicamente en región interescapular 2
- Dolor abdominal en 43% de los casos 2
Calidad del Dolor
- Inicio abrupto en 84% de los casos 2
- Intensidad severa en 90% de los casos 2
- Descrito como agudo o punzante en 51-64% (más común que el clásico dolor "desgarrante" o "rasgante") 2
- Dolor migratorio en 12-55% de los casos, conforme la disección se extiende 2
Hallazgos Físicos Críticos
Signos cardiovasculares:
- Diferencial de presión arterial >20 mmHg entre brazos (signo altamente significativo que debe medirse en todos los pacientes) 3
- Déficit de pulsos periféricos por obliteración de vasos 1
- Soplo de insuficiencia aórtica (nuevo o de antigüedad desconocida) 4
- Diferencial de presión arterial sistólica entre extremidades 4
Complicaciones neurológicas:
- Síncope en hasta 20% de los casos, sin dolor típico o hallazgos neurológicos 1
- Déficit neurológico focal con dolor 4
- Alteración del estado mental (más común en mujeres) 4
Complicaciones cardiopulmonares:
- Insuficiencia cardíaca como síntoma predominante, usualmente relacionada con insuficiencia aórtica severa 1
- Taponamiento cardíaco causando hipotensión y síncope 1
- Derrame pleural en 16% de los casos al momento de presentación 4
Complicaciones abdominales:
Perfil del Paciente Típico
- Hombre en la sexta década de la vida 1
- Historia de hipertensión arterial (más común en disección distal) 1, 5
- En adultos mayores con hipertensión y enfermedad cardiovascular, los síntomas típicos pueden estar ausentes, requiriendo mayor vigilancia 4
Presentaciones Atípicas (Trampa Clínica Importante)
Hasta 6.4% de pacientes presentan disección aórtica SIN dolor, particularmente: 2
- Pacientes ancianos
- Pacientes en tratamiento con esteroides
- Pacientes con síndrome de Marfan
Estos pacientes presentan más comúnmente: 2
- Síncope
- Accidente cerebrovascular
- Insuficiencia cardíaca congestiva
Herramienta de Estratificación de Riesgo: ADD Score
El ADD (Aortic Dissection Detection) Score utiliza tres categorías de alto riesgo: 4
Condiciones predisponentes de alto riesgo:
- Síndrome de Marfan
- Historia familiar de enfermedad aórtica
- Enfermedad valvular aórtica conocida
- Manipulación aórtica reciente
- Aneurisma torácico conocido
Características del dolor de alto riesgo:
- Dolor torácico, de espalda o abdominal de inicio abrupto
- Intensidad severa
- Calidad desgarrante/rasgante
Hallazgos físicos de alto riesgo:
- Déficit de pulso
- Diferencial de presión arterial sistólica
- Déficit neurológico focal con dolor
- Soplo de insuficiencia aórtica (nuevo o desconocido) con dolor
- Hipotensión/shock
Limitación crítica: Un ADD score de 0 es INSUFICIENTE para excluir disección aórtica (4.3% de pacientes con disección tenían score de 0). 4 Por lo tanto, NO se deben usar reglas de decisión clínica solas para identificar pacientes de muy bajo riesgo; la decisión de realizar estudios adicionales debe quedar a discreción del médico tratante. 4
Consideraciones Especiales por Sexo
Las mujeres con disección aórtica: 4
- Son de mayor edad
- Menos probable que presenten dentro de las primeras 6 horas
- Menos probable que describan dolor de inicio abrupto
- Menos probable que tengan déficit de pulso
- Más probable que presenten alteración del estado mental o insuficiencia cardíaca congestiva
- Menos probable que sean diagnosticadas dentro de las primeras 24 horas
- Mayor mortalidad intrahospitalaria (30% vs 21% en hombres) 4
Trampa Clínica Crítica
La terapia trombolítica puede ser CATASTRÓFICA si se administra a un paciente con disección aórtica diagnosticado erróneamente como infarto de miocardio. 1 La presentación con dolor torácico anterior y cambios electrocardiográficos puede simular infarto agudo de miocardio. 6
Papel del Dímero-D
- El dímero-D elevado puede ser un marcador de laboratorio útil 1
- Sin embargo, NO debe usarse para descartar disección 1
- Sensibilidad de 91-100% con punto de corte >0.5 µg/mL 4
- Limitaciones: puede ser falsamente negativo en disección crónica, presentación temprana (<4 horas), presencia de trombosis o hematoma intramural, o disección de corta longitud 4
Poblaciones de Alto Riesgo a Edad Temprana
Pacientes con trastornos genéticos del tejido conectivo (Marfan, Loeys-Dietz, Ehlers-Danlos) y válvulas aórticas bicúspides tienen riesgo aumentado de disección aórtica a edad mucho más joven. 1, 5 En pacientes menores de 40 años con disección, es significativamente más probable que tengan síndrome de Marfan, válvula aórtica bicúspide o historia de cirugía aórtica previa. 4