Présentation Clinique du Paludisme
Manifestations Cliniques Initiales
Le paludisme se présente initialement avec des symptômes non-spécifiques ressemblant à la grippe, incluant fièvre, céphalées, malaise, toux, vomissements et diarrhée, et doit être suspecté chez tout patient fébrile ayant voyagé dans une région endémique au cours de l'année précédente 1, 2.
La période d'incubation varie typiquement de 10 jours à 4 semaines après la transmission, bien que dans des cas exceptionnels, la présentation puisse survenir dès 8 jours ou jusqu'à un an après l'exposition, particulièrement avec P. vivax, P. ovale ou P. malariae 1.
Les symptômes classiques incluent des paroxysmes cycliques de fièvre avec frissons, mais les patients peuvent également présenter des myalgies, des douleurs abdominales, de la fatigue et de la diarrhée 3, 1.
À l'examen physique, recherchez une hépatomégalie, une splénomégalie, une pâleur et un ictère, qui sont des signes associés au paludisme 3.
Paludisme Sévère : Critères Diagnostiques
Le paludisme sévère constitue une urgence médicale nécessitant un traitement immédiat et des soins intensifs 4, 1.
Les critères de sévérité selon l'OMS incluent 4, 5:
Manifestations neurologiques : Coma non réveillable, confusion mentale, somnolence, convulsions multiples (>2 crises en 24 heures) 4, 5
Complications respiratoires : Œdème pulmonaire non cardiogénique, SDRA (PaO2 <60 mmHg ou SpO2 <92% en air ambiant) 4
Atteinte cardiovasculaire : Choc (pression artérielle systolique <80 mmHg), détresse respiratoire 4
Insuffisance rénale aiguë : Créatinine >3 mg/dL (>265 mmol/L) ou oligo-anurie (<400 mL/24h) 4
Anomalies hématologiques : Anémie sévère (hémoglobine <7 g/dL ou hématocrite <20% avec parasitémie >10 000/mL) 4
Anomalies métaboliques : Hypoglycémie (glucose <40 mg/dL ou 2 mmol/L), acidose métabolique 4
Ictère : Bilirubine >3 mg/dL (>50 mmol/L) avec parasitémie >100 000/mL 4
Hyperparasitémie : >2% chez les patients non-immuns provenant de régions non-endémiques, >4-5% selon les différentes recommandations 4, 1
Caveat Important sur la Parasitémie
Le seuil de parasitémie définissant la sévérité varie entre 2% et 5% selon les recommandations européennes et nord-américaines, avec des valeurs plus élevées (>10%) pour les patients semi-immuns 4. Dans la pratique clinique pour les voyageurs non-immuns, considérez une parasitémie >2% comme critère de sévérité 4.
Paludisme Cérébral : Présentation Spécifique
Le paludisme cérébral représente la forme la plus grave avec 5, 6:
- Altération de la conscience allant de la somnolence au coma profond 5
- Convulsions répétées 5
- Confusion mentale et signes neurologiques focaux 5
- Céphalées pouvant indiquer une hypertension intracrânienne 5
Effectuez une ponction lombaire si possible pour exclure une méningite chez les patients avec altération de la conscience 5.
Diagnostic de Laboratoire
L'examen microscopique de frottis sanguins épais et minces colorés au Giemsa constitue le gold standard, permettant l'identification de l'espèce et la quantification de la parasitémie 1, 7.
Les tests de diagnostic rapide (TDR) fournissent des résultats en 15 minutes avec une sensibilité pour P. falciparum variant de 67,9% à 100% et une spécificité entre 93,1% et 100% 1.
Les tests d'amplification des acides nucléiques (PCR, LAMP) sont les méthodes les plus sensibles (10-100 fois plus que la microscopie) mais sont généralement limités aux laboratoires spécialisés 1.
Lorsque les installations de laboratoire ne sont pas disponibles, les symptômes cliniques et la fièvre mesurée sont les meilleurs prédicteurs d'infection palustre 1.
Piège Diagnostique Critique
La présence de Plasmodium sur les frottis sanguins ne prouve pas définitivement que le paludisme est la cause de la maladie fébrile; d'autres causes doivent être envisagées et exclues 1. Ne retardez jamais le traitement en attendant l'identification de l'espèce; si P. falciparum ne peut être exclu, présumez sa présence et traitez en conséquence 1.
Traitement du Paludisme Non-Compliqué
Zones Sans Résistance à la Chloroquine
Pour P. falciparum dans les régions sans résistance à la chloroquine 1, 8:
- Adultes : Chloroquine 1 500 mg dose totale sur 3 jours (dose initiale de 1 g, puis 500 mg après 6-8 heures, puis 500 mg/jour pendant 2 jours)
- Enfants : 25 mg/kg dose totale sur 3 jours
Zones Avec Résistance à la Chloroquine
Pour le paludisme à P. falciparum non-compliqué provenant de zones de résistance à la chloroquine, utilisez une thérapie combinée à base d'artémisinine (ACT) comme l'artéméther-luméfantrine ou la dihydroartémisinine-pipéraquine 4, 1.
Traitement de P. vivax et P. ovale
Pour P. vivax et P. ovale, un traitement additionnel avec la primaquine est nécessaire pour éradiquer les hypnozoïtes hépatiques 1, 8:
- Adultes : Primaquine 15 mg/jour pendant 14 jours
- Enfants : 0,3 mg/kg/jour pendant 14 jours
Effectuez un test de déficit en G6PD avant l'administration de primaquine pour prévenir l'hémolyse 4, 1.
Traitement du Paludisme Sévère
L'artésunate intraveineux est le traitement de première ligne pour le paludisme sévère, réduisant les charges parasitaires élevées plus rapidement que la quinine 1, 5, 2, 7.
Protocole d'Artésunate IV
- Administrez 2,4 mg/kg à 0,12,24 et 48 heures 6
- Continuez jusqu'à amélioration clinique et parasitémie <1% 6
- Surveillez la parasitémie toutes les 12 heures jusqu'à déclin <1%, puis toutes les 24 heures jusqu'à négativation 1, 6
Soins de Support Essentiels
La gestion liquidienne doit être restrictive pour éviter l'œdème pulmonaire et cérébral 5, 6:
- Utilisez du dextrose 5% avec du sérum physiologique demi-normal comme liquide IV de choix 5
- Évitez la surcharge liquidienne qui peut précipiter un œdème pulmonaire ou un SDRA et aggraver l'œdème cérébral 5, 6
Surveillez et traitez l'hypoglycémie de manière agressive, particulièrement chez les femmes enceintes recevant de la quinine IV 1, 6:
- Contrôlez régulièrement la glycémie 6
- Traitez avec 50 mL de dextrose 50% IV si hypoglycémie détectée ou suspectée 6
Gestion des Convulsions
Pour les convulsions aiguës 5, 6:
- Administrez 0,2 mL/kg de paraldéhyde par injection IM
- Répétez si les convulsions récidivent
- Si les convulsions persistent, donnez du phénobarbital 10 mg/kg IM
Contrôle de la Fièvre
- Utilisez des antipyrétiques (paracétamol/acétaminophène) pour le contrôle de la fièvre et soulager les céphalées 4, 5
- Effectuez des épongeages à l'eau tiède pour réduire la fièvre, particulièrement chez les enfants avec fièvres élevées 4, 5
- Augmentez l'apport liquidien car la maladie fébrile s'accompagne généralement d'une déshydratation légère 4
Transfusion Sanguine
La transfusion sanguine est indiquée lorsque l'hémoglobine est en dessous d'un certain seuil ou en présence de signes d'insuffisance cardiaque 6.
Contre-Indications Importantes
- N'utilisez pas de corticostéroïdes car ils ont un effet néfaste sur l'évolution du paludisme cérébral 6
- L'exsanguino-transfusion n'est plus indiquée avec la disponibilité de l'artésunate 6
Surveillance Post-Traitement
- Surveillez l'hémolyse retardée post-artémisinine (PADH) aux jours 7,14,21 et 28 6
- Les patients qui restent symptomatiques plus de 3 jours après le début du traitement doivent avoir un frottis épais répété 4, 1
- L'amélioration clinique devrait survenir dans les 48-72 heures d'un traitement approprié 1
Pièges Cliniques à Éviter
- Ne retardez jamais le traitement : Si diagnostiqué en ambulatoire, référez immédiatement pour hospitalisation mais commencez le traitement sans délai 6
- Diagnostic différentiel : Envisagez une infection bactérienne concomitante; commencez des antibiotiques si suspectée, mais continuez seulement si les hémocultures sont positives 6
- Résistance médicamenteuse : Si le patient continue d'avoir des symptômes 48-72 heures après le début du traitement recommandé à la chloroquine, traitez avec un médicament de deuxième ligne 4
- Populations à risque : Les enfants, les femmes enceintes et les personnes non originaires de régions endémiques sont à risque le plus élevé de paludisme sévère 7, 9