What are the clinical features, laboratory findings, and recommended treatment for malaria?

Cuadro Clínico de la Malaria

Manifestaciones Clínicas Iniciales

La malaria se presenta típicamente con síntomas inespecíficos similares a la gripe, incluyendo fiebre, cefalea, malestar general, tos, vómitos y diarrea, con un período de incubación de 10 días a 4 semanas después de la transmisión. 1

Síntomas Cardinales

• Fiebre de alto grado (>38.5°C) es el síntoma más predictivo, con una sensibilidad del 90% para el diagnóstico 1
• Paroxismos febriles cíclicos con escalofríos y sudoración profusa 1, 2
• Cefalea intensa acompañada de mialgias difusas 3, 1
• Náuseas, vómitos y diarrea 1, 2
• Tos y fatiga generalizada 2

Hallazgos al Examen Físico

• Hepatomegalia y esplenomegalia son hallazgos característicos 2
• Palidez cutánea-mucosa (indicativa de anemia) 2
• Ictericia (bilirrubina >3 mg/dL con parasitemia >100,000/mL) 4
• Temperatura corporal elevada documentada 3, 1

Criterios de Malaria Grave (Emergencia Médica)

La presencia de un solo criterio de la OMS es suficiente para diagnosticar malaria grave y requiere tratamiento inmediato con artesunato intravenoso. 4

Manifestaciones Neurológicas

• Alteración del estado de conciencia con Glasgow <11 4
• Malaria cerebral con coma o confusión 4
• Convulsiones múltiples (>2 en 24 horas) 4
• Postración (incapacidad para sentarse, pararse o caminar sin asistencia) 4

Complicaciones Respiratorias

• Edema pulmonar o síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) confirmado radiológicamente 4
• Hipoxia con PaO2 <60 mmHg o SpO2 <92% en aire ambiente 4

Complicaciones Cardiovasculares y Hematológicas

• Shock con presión arterial sistólica <80 mmHg 4
• Anemia grave (hemoglobina <7 g/dL o hematocrito <20% con parasitemia >10,000/mL) 4
• Sangrado recurrente o prolongado (epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena) 4

Complicaciones Metabólicas y Renales

• Hipoglucemia (<40 mg/dL o 2.2 mmol/L) - especialmente común y peligrosa 4, 5
• Acidosis metabólica (pH <7.35 o bicarbonato <15 mmol/L, o lactato venoso >5 mmol/L) 4, 5
• Insuficiencia renal aguda (creatinina >3 mg/dL o >265 mmol/L) 4
• Oligoanuria (gasto urinario <400 mL/24h) 4

Parasitemia de Alto Riesgo

• Parasitemia >2% en pacientes no inmunes de regiones no endémicas es criterio de gravedad 1, 4
• Parasitemia >5% indica mal pronóstico 1

Hallazgos de Laboratorio

Diagnóstico Parasitológico (Gold Standard)

• Frotis de sangre periférica grueso y delgado con tinción de Giemsa permite identificación de especies y cuantificación de parasitemia 1, 6, 4
• Idealmente examinar tres juegos de frotis 4
• Las pruebas de diagnóstico rápido (RDT) proporcionan resultados en 15 minutos con sensibilidad de 67.9-100% para P. falciparum 1, 4

Alteraciones Hematológicas Características

• Trombocitopenia - hallazgo muy común que puede proporcionar pistas diagnósticas incluso cuando los frotis iniciales son negativos 6, 4
• Pigmento malárico en neutrófilos y monocitos 6, 4
• Recuento leucocitario típicamente normal (la leucocitosis puede indicar infección bacteriana secundaria o enfermedad grave) 4

Perfil Bioquímico

• Hiperbilirrubinemia (>3 mg/dL con parasitemia >100,000/mL) 4
• Elevación de creatinina sérica 4
• Alteraciones electrolíticas (potasio, fosfato, magnesio) 6
• Hipoglucemia frecuente, especialmente con tratamiento con quinina 6, 4

Tratamiento Recomendado

Malaria No Complicada

Para P. falciparum de áreas con resistencia a cloroquina, la terapia combinada basada en artemisinina (ACT) es el tratamiento de primera línea. 6, 7

• Arteméter-lumefantrina es la combinación más utilizada 6, 7
• Para áreas sin resistencia a cloroquina (ej. Haití): cloroquina 1,500 mg dosis total en 3 días para adultos 1, 6
• Para P. vivax y P. ovale: agregar primaquina 15 mg/día por 14 días para erradicar hipnozoítos hepáticos 1, 6

Trampa crítica: Debe realizarse prueba de deficiencia de G6PD antes de administrar primaquina para prevenir hemólisis potencialmente mortal. 1, 6, 4

Malaria Grave (Emergencia Médica)

El artesunato intravenoso es el tratamiento de primera línea para malaria grave, administrado a 2.4 mg/kg a las 0,12,24 y 48 horas. 1, 6, 4, 7

• Después de tres dosis de artesunato IV y cuando la parasitemia es <1%, cambiar a terapia oral con ACT 6
• Monitorear parasitemia cada 12 horas hasta detectar descenso, luego cada 24 horas hasta negativo 1, 4
• Requiere cuidados intensivos y monitoreo continuo 3, 4

Cuidados de Soporte Esenciales

• Manejo restrictivo de líquidos para prevenir edema pulmonar y cerebral 1, 6
• Usar dextrosa al 5% con solución salina al medio para prevenir hipoglucemia 6
• Monitoreo seriado de glucosa - la hipoglucemia es común y la quinina puede estimular secreción de insulina 6, 4
• Antipiréticos (paracetamol/acetaminofén) para control de fiebre 1
• Terapia de reemplazo renal debe iniciarse tempranamente si hay insuficiencia renal 5
• Monitoreo diario de hemograma completo, función hepática, renal y parámetros metabólicos 6

Trampa crítica: NO usar corticosteroides - tienen efecto perjudicial en el pronóstico de malaria cerebral. 1, 6

Consideraciones Especiales

• Mujeres embarazadas requieren tratamiento agresivo con regímenes estándar; cloroquina y quinina son seguras durante el embarazo 1, 6
• Embarazadas recibiendo quinina IV deben monitorearse cuidadosamente para hipoglucemia 1, 6
• No retrasar el tratamiento mientras se esperan resultados de frotis si se sospecha malaria cerebral - iniciar tratamiento inmediatamente 1, 4
• Monitorear hemólisis tardía en días 7,14,21 y 28 después del tratamiento con artesunato 6

Trampas Diagnósticas Críticas

• La malaria importada a países no endémicos frecuentemente se pasa por alto inicialmente, y el diagnóstico tardío es responsable de muertes prevenibles cada año 3, 1
• Considerar malaria en cualquier paciente con fiebre que haya viajado a área endémica en el último año 1
• La presencia de Plasmodium en frotis no prueba definitivamente que la malaria sea la causa de la enfermedad febril - considerar y descartar otras causas 1, 6
• Si no se puede excluir P. falciparum, asumir que está presente y tratar en consecuencia debido a su naturaleza potencialmente mortal 1
• La trombocitopenia en malaria no requiere transfusión de plaquetas incluso con recuentos <50×10⁹/L, ya que el sangrado es raro y se resuelve espontáneamente con tratamiento antipalúdico efectivo 6