Recomendaciones para Ventilación Mecánica en Cirugía Pulmonar
En cirugía pulmonar, debe utilizarse ventilación protectora con volumen corriente de 6-8 ml/kg de peso corporal predicho, PEEP inicial de 5 cmH₂O (nunca PEEP cero), y maniobras de reclutamiento alveolar cuando sea necesario, con monitoreo estricto de la presión meseta (<30 cmH₂O) y presión de conducción (driving pressure). 1
Configuración Inicial del Ventilador
Volumen Corriente
- Utilice volumen corriente de 6-8 ml/kg de peso corporal predicho (PBW), calculado mediante las fórmulas: Hombres = 50 + 0.91[altura (cm) - 152.4] kg; Mujeres = 45.5 + 0.91[altura (cm) - 152.4] kg 1
- En pacientes con EPOC o asma preexistente, mantenga el mismo rango de 6-8 ml/kg PBW para evitar sobredistensión alveolar 1, 2
- Nunca utilice volúmenes corrientes >8 ml/kg, ya que esto aumenta significativamente el riesgo de lesión pulmonar inducida por ventilador 1, 3
PEEP (Presión Positiva al Final de la Espiración)
- Configure PEEP inicial de 5 cmH₂O como mínimo absoluto - el PEEP cero está explícitamente contraindicado ya que promueve colapso alveolar progresivo y atelectasia 1
- Individualice el PEEP posteriormente para evitar aumentos en la presión de conducción (presión meseta - PEEP) mientras mantiene volumen corriente bajo 1
- En pacientes obesos, durante neumoperitoneo, o en posición prona/Trendelenburg, puede requerirse ajuste de PEEP a niveles más altos (6-10 cmH₂O) 1
- Para pacientes con EPOC o asma, utilice PEEP moderado (5-8 cmH₂O) con precaución, monitorizando auto-PEEP y efectos hemodinámicos 2, 3
Presiones Respiratorias
- Mantenga presión meseta (Pplat) <30 cmH₂O en todo momento para prevenir barotrauma y lesión pulmonar inducida por ventilador 1
- Monitorice continuamente la presión de conducción (driving pressure = Pplat - PEEP), ya que es el mejor predictor de complicaciones pulmonares postoperatorias que el volumen corriente o presión meseta aislados 1
- Evite aumentos de PEEP que resulten en incremento de la presión de conducción, ya que esto se asocia con mayor riesgo de complicaciones 1, 3
Fracción Inspirada de Oxígeno (FiO₂)
- Configure FiO₂ inicial de 0.4 después de la intubación, luego titule a la menor concentración posible para mantener SpO₂ ≥94% 1
- En pacientes con EPOC, considere rango objetivo de saturación más bajo (88-92%) para evitar supresión del estímulo respiratorio hipóxico 4
- Evite FiO₂ excesiva ya que puede promover atelectasia por absorción y no mejora la compliance respiratoria 1
Posicionamiento del Paciente
Durante la Inducción Anestésica
- Posicione al paciente con cabecera elevada 30 grados (posición "silla de playa") antes de la inducción - evite completamente la posición supina plana 1
- Esta posición produce mayor tiempo de apnea no hipóxica comparado con posición supina, especialmente en pacientes obesos 1
- Si no está contraindicado, utilice ventilación no invasiva con presión positiva (NIPPV) o CPAP antes de la pérdida de ventilación espontánea para atenuar cambios respiratorios inducidos por anestesia 1
Contraindicaciones para NIPPV/CPAP
Maniobras de Reclutamiento Alveolar (ARM)
Indicaciones
- Realice maniobras de reclutamiento cuando haya evidencia de colapso pulmonar o atelectasia 1, 5
- Considere ARM cuando la compliance disminuya por factores quirúrgicos (insuflación de neumoperitoneo, cambios de posición, desconexión del circuito) 1, 5
- Las ARM son particularmente beneficiosas durante cirugía pulmonar cuando la compliance del sistema respiratorio cambia rápidamente 1
Técnica y Precauciones
- Asegure estabilidad hemodinámica antes de realizar ARM con monitoreo continuo de presión arterial y saturación de oxígeno 1, 5
- Utilice la presión efectiva más baja y el tiempo más corto o menor número de respiraciones necesarias 1
- Técnicas incluyen: insuflación sostenida (30-40 cmH₂O por 30-40 segundos), incrementos progresivos de PEEP, o maniobras de alta presión de conducción 5
- Las ARM tienen beneficio limitado sin PEEP suficiente para mantener el reclutamiento - el pulmón colapsará rápidamente nuevamente sin PEEP adecuado 1, 5
Contraindicaciones
- Evite ARM en pacientes hemodinámicamente inestables, ya que pueden causar hipotensión transitoria 1, 5
- No realice si hay evidencia de neumotórax o barotrauma significativo 5
- Evite ARM durante sangrado activo (hemoptisis) ya que pueden empeorar el sangrado 4
Monitoreo Intraoperatorio
Parámetros Obligatorios
- Monitorice compliance dinámica, presión de conducción (Pplat-PEEP) y presión meseta en todos los pacientes con ventilación mecánica controlada 1, 5, 6
- Evalúe continuamente la sincronía paciente-ventilador 6
- Monitorice oxigenación (relación PaO₂/FiO₂) y ventilación (PaCO₂) 5
Durante Maniobras de Reclutamiento
- Monitoreo hemodinámico continuo y saturación de oxígeno antes y durante ARM 1
- Suspenda inmediatamente si hay deterioro hemodinámico 1, 5
Consideraciones Especiales para Pacientes con EPOC o Asma
Ajustes Ventilatorios
- Mantenga volumen corriente de 6-8 ml/kg PBW (mismo que población general) 1, 2
- Configure frecuencia respiratoria de 10-15 respiraciones por minuto para permitir tiempo adecuado de espiración 6
- Utilice tiempo inspiratorio más corto con relación I:E cercana a 1:2 o 1:3 6
- Evite hiperventilación ya que puede causar auto-PEEP y compromiso hemodinámico 6
Monitoreo Específico
- Vigile desarrollo de auto-PEEP (PEEP intrínseco) mediante pausa espiratoria 6, 2
- Monitorice presión pico para detectar aumento de resistencia de vía aérea 2
- En pacientes con asma, esté alerta a broncoespasmo intraoperatorio y tenga broncodilatadores disponibles 2
Evaluación de Riesgo Preoperatorio
Utilice un score dedicado para evaluación de riesgo pulmonar. Los mayores factores de riesgo para complicaciones pulmonares postoperatorias incluyen: 1
- Edad >50 años
- IMC >40 kg/m²
- ASA >2
- Apnea obstructiva del sueño
- Anemia preoperatoria
- Hipoxemia preoperatoria
- Cirugía de emergencia o urgente
- Duración de ventilación >2 horas
- Factores intraoperatorios (deterioro hemodinámico, baja saturación de oxihemoglobina)
Errores Críticos a Evitar
Configuración del Ventilador
- Nunca utilice PEEP cero (ZEEP) - esto garantiza colapso alveolar progresivo y empeoramiento de atelectasia 1, 5
- No utilice volúmenes corrientes altos (>8 ml/kg PBW) incluso si la oxigenación es pobre - en su lugar aumente PEEP y realice maniobras de reclutamiento 5, 3
- No acepte presiones meseta ≥30 cmH₂O - reduzca volumen corriente adicional si es necesario y acepte hipercapnia permisiva 5
- Evite aumentar PEEP si esto resulta en aumento de la presión de conducción 1, 3
Manejo de Oxigenación
- No aumente FiO₂ como intervención primaria para hipoxemia por atelectasia - esto no mejora la compliance y puede empeorar la atelectasia por absorción 1, 5
- No mantenga FiO₂ innecesariamente alta después de lograr oxigenación adecuada 1
Maniobras de Reclutamiento
- No realice ARM sin asegurar PEEP adecuado posteriormente - el pulmón reclutado colapsará rápidamente sin PEEP suficiente 1, 5
- Evite ARM en pacientes con inestabilidad hemodinámica o durante sangrado activo 1, 4, 5
Pacientes con EPOC/Asma
- No ignore el desarrollo de auto-PEEP en pacientes con enfermedad obstructiva 6
- Evite frecuencias respiratorias altas que no permitan espiración completa 6
Fisiopatología y Justificación
La ventilación que evita desreclutamiento sin causar sobredistensión alveolar puede disminuir el riesgo pulmonar postoperatorio mediante: 1
- Mejora de la oxigenación y mecánica respiratoria perioperatoria
- Reducción del estrés oxidativo
- Disminución de la respuesta inflamatoria
- Prevención de lesión pulmonar
La formación de atelectasia perioperatoria clínicamente significativa es un factor de riesgo importante para el desarrollo de complicaciones pulmonares postoperatorias 1. La presión de conducción baja se ha asociado con reducción de complicaciones y es considerada un mediador clave de lesión pulmonar durante ventilación con presión positiva 1.