What are the appropriate treatment measures for a patient with kidney stones?

Manejo de Cálculos Renales

El manejo de los cálculos renales debe comenzar inmediatamente con hidratación agresiva para alcanzar un volumen urinario de al menos 2.5 litros diarios, lo cual reduce la recurrencia de cálculos en aproximadamente 50%, seguido de análisis del cálculo cuando esté disponible y evaluación metabólica con orina de 24 horas en pacientes de alto riesgo o con cálculos recurrentes. 1, 2, 3

Evaluación Inicial Obligatoria

• Obtener análisis de orina con evaluación tanto por tira reactiva como microscópica para evaluar pH, piuria, bacteriuria y cristales que puedan identificar el tipo de cálculo 1, 2
• Realizar cultivo de orina inmediatamente si el análisis sugiere infección o si el paciente tiene infecciones urinarias recurrentes, ya que la infección con obstrucción constituye una emergencia urológica 1, 2
• Solicitar análisis del cálculo al menos una vez cuando esté disponible, ya que la composición (ácido úrico, cistina o estruvita) implica anormalidades metabólicas específicas y dirige las medidas preventivas 1, 3
• Revisar estudios de imagen disponibles para cuantificar la carga de cálculos, ya que múltiples cálculos renales bilaterales en la presentación inicial colocan al paciente en mayor riesgo de recurrencia 1, 3
• Realizar pruebas metabólicas adicionales en pacientes con primer episodio de alto riesgo y en todos los formadores recurrentes de cálculos 1, 3

Protocolo de Hidratación (Medida Más Importante)

• Indicar ingesta de líquidos suficiente para producir al menos 2.5 litros de orina diariamente, lo cual es la medida preventiva más poderosa y económica para la nefrolitiasis 1, 2, 3, 4
• Fomentar agua, café, té y jugo de naranja, mientras se evitan estrictamente las bebidas azucaradas, particularmente las colas acidificadas con ácido fosfórico 2
• Para pacientes con cálculos de cistina, aumentar la meta a al menos 4 litros diarios para disminuir la concentración urinaria de cistina por debajo de 250 mg/L 3, 5

Evaluación Metabólica con Orina de 24 Horas

• Obtener una o dos recolecciones de orina de 24 horas en dieta aleatoria, analizadas como mínimo para volumen total, pH, calcio, oxalato, ácido úrico, citrato, sodio, potasio y creatinina 1, 3
• Medir cistina urinaria adicionalmente en formadores de cálculos de cistina conocidos o cuando se sospeche cistinuria 1
• Sospechar hiperoxaluria primaria cuando la excreción urinaria de oxalato exceda 75 mg/día en adultos sin disfunción intestinal 1
• Obtener hormona paratiroidea sérica intacta si se sospecha hiperparatiroidismo primario (cuando el calcio sérico está alto o en el límite superior normal) 1, 3

Modificaciones Dietéticas Específicas

• Mantener ingesta de calcio dietético normal de 1,000-1,200 mg diarios de fuentes alimentarias, ya que el calcio dietético no aumenta el riesgo de cálculos 1, 2, 3
• Evitar suplementos de calcio, los cuales aumentan el riesgo de cálculos en 20% comparado con el calcio dietético 2
• Limitar la ingesta de sodio a 2,300 mg (100 mEq) diarios para reducir la excreción urinaria de calcio 1, 2, 3
• Reducir la ingesta de proteína animal a 5-7 porciones de carne, pescado o aves por semana, ya que el exceso de proteína animal aumenta la excreción de calcio y ácido úrico 2
• Consumir abundantes frutas y vegetales para contrarrestar la carga ácida en pacientes con cálculos de calcio 3

Terapia Farmacológica Específica por Tipo de Cálculo

Cálculos de Calcio

• Prescribir diuréticos tiazídicos para pacientes con hipercalciuria (calcio urinario alto o relativamente alto), continuando la restricción dietética de sodio para maximizar el efecto hipocalciúrico 1, 2, 3
• Indicar citrato de potasio para pacientes con hipocitraturia (citrato urinario bajo o relativamente bajo), ya que el citrato es un potente inhibidor de la cristalización de calcio 1, 2, 3
• Usar alopurinol para pacientes con hiperuricosuria (>800 mg/día) y calcio urinario normal, con evidencia Grado B de estudios prospectivos aleatorizados 1, 2, 3
• Considerar la combinación de tiazidas con citrato de potasio cuando otras anormalidades metabólicas están ausentes o adecuadamente tratadas pero la formación de cálculos persiste 3

Cálculos de Ácido Úrico

• El citrato de potasio es la terapia de primera línea para aumentar el pH urinario a aproximadamente 6.0, mejorando la solubilidad del ácido úrico 1, 3, 5
• No prescribir alopurinol como terapia de primera línea sin abordar el pH urinario, ya que la mayoría de los pacientes tienen pH urinario bajo en lugar de hiperuricosuria 1, 5
• La reducción de la excreción de ácido úrico con alopurinol no prevendrá cálculos en aquellos con orina indebidamente ácida 1

Cálculos de Cistina

• Aumentar la ingesta de líquidos a al menos 4 litros diarios como terapia de primera línea 3, 5
• Ofrecer citrato de potasio para elevar el pH urinario a aproximadamente 7.0 3, 5
• Ofrecer fármacos tiol que se unen a cistina, como alfa-mercaptopropionilglicina (tiopronina), a pacientes que no responden a modificaciones dietéticas y alcalinización urinaria, o tienen cargas de cálculos grandes recurrentes 1, 5
• Preferir tiopronina sobre d-penicilamina debido a mejor eficacia y menos eventos adversos 1, 5

Cálculos de Estruvita

• Considerar inhibidores de ureasa (ácido acetohidroxámico o AHA) en pacientes con alto riesgo de recurrencia de cálculos de estruvita o cuando la cirugía no es factible, aunque el extenso perfil de efectos secundarios puede limitar su uso 1, 3, 5
• Monitorear a los pacientes con cálculos de estruvita para reinfección 1

Cálculos de Fosfato de Calcio

• Usar citrato de potasio si hay hipocitraturia, ya que el citrato es un potente inhibidor de la cristalización de fosfato de calcio 3
• Ejercer precaución con la alcalinización excesiva, ya que la solubilidad del fosfato de calcio disminuye a pH más alto 3

Consideraciones Importantes sobre Medicamentos

Citrato de Potasio vs. Citrato de Sodio

• Preferir citrato de potasio sobre citrato de sodio porque la carga de sodio aumenta la excreción urinaria de calcio 5

Alopurinol: Dosificación y Precauciones

• Para manejo de cálculos de oxalato de calcio recurrentes en pacientes hiperuricosúricos, usar 200-300 mg/día en dosis divididas o como equivalente único 6
• Fomentar ingesta de líquidos suficiente para producir al menos 2 litros de orina diaria durante la terapia con alopurinol para prevenir cálculos renales 6
• Mantener orina neutra o preferiblemente ligeramente alcalina para evitar la posibilidad teórica de formación de cálculos de xantina 6
• En pacientes con función renal disminuida, usar dosis más bajas: con depuración de creatinina de 10-20 mL/min, usar 200 mg diarios; cuando es <10 mL/min, no exceder 100 mg diarios 6
• Advertir a los pacientes que descontinúen alopurinol inmediatamente al primer signo de erupción cutánea, micción dolorosa, sangre en orina, irritación ocular o hinchazón de labios o boca 6

Monitoreo y Seguimiento

• Obtener una muestra de orina de 24 horas dentro de los seis meses del inicio del tratamiento para evaluar la respuesta a la terapia dietética y/o médica 1, 3, 5
• Después del seguimiento inicial, obtener una muestra de orina de 24 horas anualmente o con mayor frecuencia dependiendo de la actividad de los cálculos, para evaluar la adherencia del paciente y la respuesta metabólica 1, 5
• Realizar pruebas sanguíneas periódicas para evaluar efectos adversos en pacientes con terapia farmacológica: hipokalemia con tiazidas, hiperkalemia con citrato de potasio, elevación de enzimas hepáticas con alopurinol y tiopronina, anemia con AHA y tiopronina 1, 3, 5
• En pacientes con función renal disminuida o enfermedades concurrentes que pueden afectar la función renal (hipertensión, diabetes), realizar parámetros de laboratorio periódicos de función renal, particularmente BUN y creatinina sérica o depuración de creatinina 6
• Obtener análisis de cálculo repetido cuando esté disponible, especialmente en pacientes que no responden al tratamiento, ya que un cambio en la composición del cálculo puede explicar la falta de respuesta 1, 5
• Repetir imágenes para evaluar la carga de cálculos y monitorear la formación de nuevos cálculos 2

Errores Comunes a Evitar

• No confiar únicamente en una determinación de ácido úrico sérico, ya que por razones técnicas la estimación de ácido úrico puede ser difícil 1
• No prescribir alopurinol como terapia de primera línea para cálculos de ácido úrico sin abordar el pH urinario, que es el problema principal en la mayoría de los pacientes 1, 5
• No usar citrato de sodio en lugar de citrato de potasio, ya que puede aumentar la excreción de calcio urinario 5
• No olvidar monitorear efectos secundarios de medicamentos: hipokalemia con tiazidas, hiperkalemia con citrato de potasio, elevación de enzimas hepáticas con alopurinol 1, 3, 5
• No subestimar la importancia de la ingesta inadecuada de líquidos, que aumenta el riesgo de recurrencia de cálculos 5
• No ajustar la dosis de alopurinol en pacientes con función renal disminuida, lo que puede llevar a acumulación del fármaco y toxicidad 6

Cuándo Iniciar Terapia Farmacológica

• Iniciar terapia farmacológica solo después de que el aumento de la ingesta de líquidos falle en prevenir cálculos recurrentes, según las recomendaciones del American College of Physicians 2
• Los formadores de cálculos de alto riesgo y/o recurrentes probablemente se beneficiarán de las pruebas metabólicas y la terapia médica 1