What is a recommended chemotherapy regimen for a 34-year-old male patient with stage IVB (T2NxM1) adenocarcinoma of the esophagus and a history of ulcerative colitis?

Regimen Kemoterapi untuk Adenokarsinoma Esofagus Stadium IVB dengan Kolitis Ulseratif

Untuk pasien ini dengan adenokarsinoma esofagus metastatik (stage IVB) dan riwayat kolitis ulseratif, regimen pilihan utama adalah FOLFOX (fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin) dengan pemeriksaan status HER2 wajib dilakukan sebelum memulai terapi untuk menentukan apakah trastuzumab dapat ditambahkan. 1, 2

Algoritma Pemilihan Regimen Lini Pertama

Langkah 1: Pemeriksaan HER2 (Wajib)

• Lakukan pemeriksaan HER2 (IHC dan FISH) sebelum memulai terapi karena ini menentukan apakah trastuzumab dapat ditambahkan ke regimen kemoterapi 1, 2
• Jika HER2 positif (IHC 3+ atau IHC 2+ dengan FISH positif), tambahkan trastuzumab ke regimen fluoropirimidin-platinum 1, 2

Langkah 2: Regimen Kemoterapi yang Direkomendasikan

Regimen pilihan utama: FOLFOX

• Oxaliplatin 85 mg/m² IV selama 2 jam pada hari 1
• Leucovorin 200-500 mg/m² IV pada hari 1
• Fluorouracil bolus 400 mg/m² IV pada hari 1
• Fluorouracil infus kontinyu 600 mg/m² selama 22 jam pada hari 1-2
• Siklus diulang setiap 14 hari 1, 3

Efikasi FOLFOX:

• Median PFS: 5.8 bulan
• Median OS: 10.7 bulan
• Overall response rate: 40% 1, 3

Langkah 3: Jika HER2 Positif

• Tambahkan trastuzumab ke regimen FOLFOX dengan dosis loading 8 mg/kg IV, kemudian 6 mg/kg IV setiap 3 minggu 1, 2
• Kombinasi trastuzumab dengan capecitabine-oxaliplatin menunjukkan median PFS 7.1 bulan dan median OS 13.8 bulan 2

Pertimbangan Khusus untuk Kolitis Ulseratif

Mengapa Oxaliplatin Lebih Dipilih daripada Cisplatin

• Oxaliplatin memiliki profil toksisitas lebih rendah dibanding cisplatin, terutama pada pasien dengan potensi gangguan fungsi gastrointestinal 1, 2
• Oxaliplatin tidak memerlukan hidrasi agresif seperti cisplatin, yang penting pada pasien dengan kolitis ulseratif yang mungkin memiliki gangguan keseimbangan cairan 4
• Cisplatin lebih hepatotoksik dan nefrotoksik dibanding oxaliplatin 4

Regimen yang Harus DIHINDARI

• DCF (docetaxel, cisplatin, fluorouracil): Meskipun kategori 1 untuk penyakit metastatik, regimen ini memiliki toksisitas sangat tinggi dengan grade 3-4 neutropenia pada 82% pasien dan harus dihindari 1
• ECF (epirubicin, cisplatin, fluorouracil): Lebih toksik dibanding FOLFIRI dengan overall grade 3-4 toxicity 84% vs 69% 5
• Regimen triplet: Hindari pada pasien dengan komorbiditas seperti kolitis ulseratif karena toksisitas yang lebih tinggi 1, 4

Monitoring dan Modifikasi Dosis

Evaluasi Sebelum Setiap Siklus

• Pemeriksaan darah lengkap untuk menilai neutropenia (grade 4 terjadi pada 34% pasien dengan FOLFOX) 3
• Evaluasi diare (grade 3-4 terjadi pada 30-38% pasien) - sangat penting pada pasien dengan kolitis ulseratif 3
• Pemeriksaan neuropati perifer (grade 2-3 terjadi pada 26-37% pasien dengan oxaliplatin) 3, 6

Modifikasi Dosis

• Jika neutropenia grade 4 atau neutropenia febril terjadi, pertimbangkan G-CSF profilaksis pada siklus berikutnya 3
• Jika diare grade 3-4 terjadi, tunda kemoterapi hingga membaik ke grade 1 atau lebih rendah 3
• Untuk neuropati perifer grade 2-3, kurangi dosis oxaliplatin atau pertimbangkan penghentian sementara 3

Evaluasi Respons dan Perencanaan Lini Kedua

Evaluasi Respons

• Lakukan CT scan setiap 2 bulan untuk menilai respons terapi 1
• Median durasi respons dengan FOLFOX adalah 4.6 bulan 3

Terapi Lini Kedua (Jika Progresif)

Untuk pasien HER2 positif yang telah menerima ≥2 lini terapi termasuk trastuzumab:

• Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki dengan ORR 40.5% dan median OS 12.5 bulan 2, 4

Untuk pasien yang progresif pada lini pertama:

• Ramucirumab dengan paclitaxel (kategori 1) 1
• Docetaxel monoterapi 1
• Paclitaxel monoterapi 1
• Irinotecan monoterapi 1

Peringatan Khusus dan Pitfalls

Status Performa Pasien

• Status performa harus ECOG 0-2 untuk menerima kemoterapi kombinasi 3
• Jika status performa lebih buruk, pertimbangkan best supportive care saja karena median OS dengan kemoterapi sitotoksik untuk kanker gastroesofageal adalah <1 tahun 4

Manajemen Kolitis Ulseratif Selama Kemoterapi

• Koordinasi dengan gastroenterologi untuk manajemen kolitis ulseratif selama kemoterapi
• Fluorouracil dapat memperburuk diare pada pasien dengan kolitis ulseratif - monitor ketat dan berikan terapi suportif agresif 3
• Pertimbangkan penggunaan loperamide profilaksis atau octreotide jika diare grade 2 atau lebih tinggi terjadi 3

Kontraindikasi Relatif

• Hindari bevacizumab pada pasien dengan kolitis ulseratif karena risiko perforasi gastrointestinal yang meningkat 1
• Hindari anti-EGFR therapy (cetuximab, panitumumab) pada pasien dengan kolitis ulseratif aktif karena dapat memperburuk diare 1