Maladie Inflammatoire Pelvienne (MIP) : Traitement Recommandé
Pour une jeune femme sexuellement active avec une MIP diagnostiquée, initiez immédiatement un traitement antibiotique empirique à large spectre couvrant N. gonorrhoeae, C. trachomatis, les anaérobes, les bactéries gram-négatives facultatives et les streptocoques, sans attendre les résultats de culture. 1, 2
Critères de Diagnostic Minimum
Le traitement doit être instauré dès la présence de ces trois critères chez une femme sexuellement active, en l'absence d'autre diagnostic évident : 1
- Sensibilité abdominale basse
- Sensibilité annexielle bilatérale
- Sensibilité à la mobilisation cervicale
Les critères additionnels qui renforcent le diagnostic incluent : température >38,3°C, écoulement cervical ou vaginal anormal, VS ou CRP élevée, et documentation de N. gonorrhoeae ou C. trachomatis au niveau cervical. 1, 2
Algorithme de Décision : Ambulatoire vs Hospitalisation
L'hospitalisation est impérative dans les situations suivantes : 1
- Grossesse (toute femme enceinte avec MIP doit être hospitalisée) 3
- Adolescente (l'observance thérapeutique est imprévisible et les séquelles à long terme particulièrement graves) 1
- Abcès tubo-ovarien suspecté 1
- Maladie sévère empêchant la prise en charge ambulatoire 1
- Intolérance au traitement oral 1
- Échec du traitement ambulatoire 1
- Diagnostic incertain ou impossibilité d'exclure une urgence chirurgicale (appendicite, grossesse extra-utérine) 1
- Suivi clinique impossible dans les 72 heures 1
Schémas Thérapeutiques
Traitement Ambulatoire (MIP légère à modérée)
Le régime recommandé combine : 4, 5
- Céphalosporine à spectre étendu (ceftriaxone IM) 6, 4
- PLUS doxycycline (pour C. trachomatis et couverture anaérobie) 4, 5
- OU azithromycine (alternative à la doxycycline) 4, 5
La ceftriaxone est spécifiquement indiquée pour la MIP causée par N. gonorrhoeae, mais comme les céphalosporines n'ont aucune activité contre C. trachomatis, une couverture antichlamydiale appropriée doit être ajoutée. 6
Traitement Hospitalier (MIP sévère)
Thérapie parentérale à large spectre couvrant les aérobies gram-négatifs et les anaérobes, poursuivie jusqu'à 24 heures après amélioration clinique. 4, 3
Piège critique : Chez la femme enceinte, la doxycycline est contre-indiquée ; utilisez ceftriaxone plus azithromycine. 3
Évaluation et Suivi Obligatoires
Réévaluation à 48-72 heures : Si aucune amélioration clinique n'est observée, reconsidérez les diagnostics alternatifs (appendicite, endométriose, kyste ovarien rompu, torsion annexielle) et envisagez une modification ou addition d'antibiotiques. 1, 3
Imagerie si absence d'amélioration : Échographie transvaginale (sensibilité jusqu'à 85%) ou IRM (diagnostic définitif dans 95% des cas) pour identifier un abcès tubo-ovarien. 7, 8
Prise en Charge des Partenaires Sexuels
Le traitement des partenaires est impératif et fait partie intégrante de la prise en charge. 1 L'échec à traiter efficacement les partenaires expose la patiente à une réinfection et aux complications associées. 1
Les partenaires doivent être traités empiriquement avec des régimes efficaces contre C. trachomatis et N. gonorrhoeae, même en l'absence de symptômes. 1
Éducation de la Patiente (Éléments Essentiels)
Messages clairs à délivrer : 1
- Prendre tous les médicaments jusqu'à la fin, indépendamment des symptômes
- Éviter les rapports sexuels jusqu'à la fin du traitement
- Nécessité absolue que les partenaires soient évalués et traités
- Importance du suivi médical
Pièges Critiques à Éviter
Ne jamais retarder le traitement antibiotique en attendant les résultats de culture — cela augmente le risque d'infertilité tubaire, de grossesse extra-utérine et de douleur pelvienne chronique. 2, 9, 4
Ne pas présumer qu'un écoulement cervical d'apparence normale exclut la MIP — vérifiez la présence de leucocytes sur l'examen microscopique à frais. 2, 9
Ne pas ignorer les symptômes légers ou atypiques — de nombreux cas de MIP se présentent avec une dyspareunie comme plainte principale, et même les cas apparemment légers peuvent causer des dommages reproductifs significatifs. 1, 2
Toujours effectuer un test de grossesse (β-hCG) avant toute imagerie chez les femmes en âge de procréer pour ne pas manquer une grossesse extra-utérine potentiellement mortelle. 2, 9
Maintenir un seuil diagnostique bas — en raison de la difficulté du diagnostic clinique (valeur prédictive positive d'environ deux tiers comparée à la laparoscopie) et du potentiel de séquelles graves, il vaut mieux traiter empiriquement que de manquer le diagnostic. 1