Criterios de Pielonefritis Complicada y No Complicada
Definición Fundamental
La pielonefritis no complicada ocurre en pacientes que no están embarazadas, no son ancianos, no tienen instrumentación reciente, no tienen tratamiento antimicrobiano reciente, y no presentan anormalidades funcionales o anatómicas conocidas del tracto genitourinario. 1
Criterios para Pielonefritis No Complicada
La pielonefritis se clasifica como no complicada cuando el paciente cumple TODOS los siguientes criterios:
- No está embarazada 2, 1
- No es de edad avanzada 2, 1
- No tiene diabetes mellitus 2, 3
- No presenta inmunocompromiso o inmunosupresión 4, 5
- No tiene anormalidades anatómicas del tracto urinario 5, 2, 1
- No presenta reflujo vesicoureteral 4, 5
- No tiene obstrucción renal 5
- No hay instrumentación reciente del tracto urinario 2, 1
- No ha recibido tratamiento antimicrobiano reciente 2, 1
- No es una infección nosocomial 5
- No es un receptor de trasplante 5
- No presenta patógenos resistentes al tratamiento 5
Presentación Clínica Típica de Pielonefritis No Complicada
- Fiebre (≥38°C) con escalofríos como manifestación casi universal 6
- Dolor en flanco o sensibilidad en ángulo costovertebral presente en la mayoría de casos 6, 5
- Síntomas del tracto urinario inferior (disuria, urgencia, frecuencia) presentes en 80% de pacientes 6
- Respuesta a antibióticos dentro de 48-72 horas: 95% de pacientes con pielonefritis no complicada se vuelven afebriles dentro de 48 horas, y casi 100% dentro de 72 horas 7, 5
Criterios para Pielonefritis Complicada
La pielonefritis complicada se define por la presencia de CUALQUIERA de los siguientes factores de riesgo o condiciones:
Factores del Paciente
- Diabetes mellitus - hasta 50% no presentan sensibilidad típica en flanco, con mayor riesgo de abscesos renales y pielonefritis enfisematosa 6, 5, 2, 3
- Edad avanzada - presentación atípica y mayor riesgo de complicaciones 5
- Embarazo 5, 2
- Inmunocompromiso o inmunosupresión 4, 5
- Receptores de trasplante renal 5
Factores Anatómicos y Estructurales
- Anormalidades anatómicas del tracto urinario 5, 2, 3
- Reflujo vesicoureteral 4, 5
- Obstrucción del tracto urinario 5
- Cálculos renales 3
Factores Relacionados con la Infección
- Pielonefritis recurrente 4
- Infección nosocomial 5
- Patógenos resistentes al tratamiento 5
- Instrumentación reciente 2, 1
- Tratamiento antimicrobiano reciente 2, 1
- Falta de respuesta a terapia inicial después de 72 horas 4, 7, 5
Complicaciones que Definen Pielonefritis Complicada
- Absceso renal o perirrenal 4, 5, 3
- Pielonefritis enfisematosa (especialmente en diabéticos) 4, 5, 3
- Necrosis papilar 3
- Lesión renal aguda 3
- Pionefrosis 7
Algoritmo de Clasificación
Paso 1: Evaluación Inicial
- Verificar presencia de fiebre con dolor/sensibilidad en flanco 6, 5
- Obtener uroanálisis con microscopía mostrando piuria (>5 leucocitos/μL tiene sensibilidad 90-96%) y/o bacteriuria 6, 5
- Enviar urocultivo antes de iniciar antibióticos - crecimiento >10,000 UFC/mL confirma pielonefritis 6, 5
Paso 2: Identificar Factores de Complicación
- Revisar sistemáticamente TODOS los criterios de complicación mencionados arriba 4, 5, 2
- Si el paciente tiene CUALQUIER factor de riesgo = pielonefritis complicada 4, 2
- Si el paciente NO tiene ningún factor de riesgo = pielonefritis no complicada 2, 1
Paso 3: Decisión sobre Imágenes
Para pielonefritis NO complicada:
- NO se requieren imágenes en la evaluación inicial si el paciente responde apropiadamente a antibióticos 4, 7, 5
- Obtener TC con contraste si la fiebre persiste después de 72 horas de terapia antibiótica apropiada 4, 7, 5
Para pielonefritis COMPLICADA:
- TC de abdomen y pelvis con contraste intravenoso es el estudio de elección desde el inicio 4
- La TC con contraste detecta cambios parenquimatosos en 62.5% vs. solo 1.4% con TC sin contraste, y detecta abscesos renales que la TC sin contraste puede perder en 4.6% de casos 4
- En pacientes diabéticos, considerar imágenes tempranas debido a presentación atípica y mayor riesgo de complicaciones 6, 5
Trampas Clínicas Comunes
- No reconocer que 50% de pacientes diabéticos carecen de sensibilidad típica en flanco, requiriendo umbral más bajo para imágenes 6, 5
- Obtener imágenes innecesarias en casos no complicados que responden a terapia - esto no agrega valor y aumenta costos 7, 5
- No obtener imágenes cuando el paciente no responde dentro de 72 horas - esto puede llevar a complicaciones y daño renal permanente 7, 5
- Confiar únicamente en ultrasonido - tiene capacidad limitada (40%) para detectar anormalidades parenquimatosas comparado con TC (84.4%) 7
- No clasificar correctamente al paciente al momento de presentación - la clasificación inicial determina todo el manejo subsecuente 2