Exames Laboratoriais para Mielite Longitudinalmente Extensa com Duas Crises
Em um paciente com mielite longitudinalmente extensa (MLE) e duas crises, você deve solicitar anticorpos anti-AQP4 e anti-MOG (por ensaio baseado em células), análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) com contagem celular, proteínas, bandas oligoclonais, e testes para causas infecciosas e autoimunes sistêmicas. 1, 2
Testes Sorológicos Prioritários
Anticorpos Anti-AQP4 e Anti-MOG
- Solicite anticorpos anti-AQP4 (aquaporina-4) imediatamente, pois sua presença é altamente específica para transtorno do espectro da neuromielite óptica (NMOSD) e prediz recorrência da mielite 3, 1
- Teste anticorpos anti-MOG-IgG usando ensaio baseado em células (nunca ELISA, que tem baixa especificidade) 1, 2
- Idealmente, teste AQP4 e MOG em paralelo se os recursos permitirem; caso contrário, teste AQP4 primeiro e depois MOG 1
- A presença de MOG-IgG define uma entidade distinta (MOG-EM) que responde a esteroides mas tende a recair após redução 4, 2
Por Que Ambos os Anticorpos São Essenciais
- Aproximadamente 75% dos pacientes com NMOSD são AQP4-positivos, mas os negativos podem ser MOG-positivos 5, 2
- MOG-EM apresenta-se frequentemente com MLE (80% no início em casos pediátricos) e tem curso dependente de esteroides 4, 1
- Não restrinja o teste de MOG apenas a pacientes AQP4-negativos, pois isso pode atrasar o diagnóstico 2
Análise do Líquido Cefalorraquidiano
Parâmetros Essenciais do LCR
- Contagem de células brancas: pleocitose neutrofílica ou contagem >50/μL sugere MOG-EM ou NMOSD em vez de esclerose múltipla 1, 4
- Bandas oligoclonais (BOC): ausência de BOC ocorre em 87-88% dos pacientes com MOG-EM e distingue de EM 1, 4
- Proteína total: geralmente elevada em processos inflamatórios 6
- Glicose: deve ser normal (glicose baixa sugere etiologia infecciosa) 7
- Pleocitose linfocítica: deve ser <50/mm³ se considerando EM 2
Importância Diagnóstica
- A ausência de BOC com pleocitose neutrofílica aponta fortemente para MOG-EM ou NMOSD 1, 4
- A presença de BOC favorece EM, mas pode ser transitória em ADEM 7
Testes para Causas Infecciosas
Painel Infeccioso Obrigatório
- Sorologia para HIV: pode causar mielopatia vacuolar 6, 8
- VDRL/RPR e FTA-ABS: para sífilis (neurossífilis) 6
- Sorologia para HTLV-I/II: causa mielopatia associada ao HTLV 6, 8
- PCR para vírus herpes (HSV, VZV, CMV, EBV) no LCR se houver suspeita de etiologia viral 7, 6
- Teste tuberculínico (PPD) e/ou IGRA, cultura de LCR para tuberculose: especialmente relevante em áreas endêmicas 5, 8
Testes para Doenças Autoimunes Sistêmicas
Painel Autoimune Completo
- FAN (anticorpos antinucleares): para lúpus eritematoso sistêmico (LES) 9, 8
- Anti-DNA de dupla hélice, anti-Sm, complemento (C3, C4): se FAN positivo, pois LES pode causar MLE 9, 8
- Anticorpos anti-SSA/SSB: para síndrome de Sjögren 6
- Anticorpos antifosfolípides (anticardiolipina, anticoagulante lúpico, anti-β2-glicoproteína I): para síndrome antifosfolípide 6
Justificativa
- LES pode manifestar-se inicialmente como MLE com anticorpos AQP4 positivos 9
- Aproximadamente 11% dos casos de MLE em algumas séries são relacionados ao lúpus 8
Testes Hematológicos e Bioquímicos Básicos
Exames de Rotina
- Hemograma completo com diferencial: linfopenia pode sugerir LES 9
- Velocidade de hemossedimentação (VHS) e proteína C reativa (PCR): marcadores inflamatórios inespecíficos 6
- Função renal (ureia, creatinina) e eletrólitos: avaliar comprometimento sistêmico 6
- Vitamina B12 e ácido fólico: para excluir degeneração combinada subaguda 5
- Função tireoidiana (TSH, T4 livre): doenças tireoidianas podem estar associadas 6
Testes Adicionais Baseados em Contexto Clínico
Se Houver Características Específicas
- Anticorpos anti-NMDAR: se houver encefalopatia, convulsões ou sintomas psiquiátricos associados 7, 4
- Painel paraneoplásico: se idade >50 anos ou história de tabagismo/malignidade 7
- Angiotensina conversora enzima (ECA) sérica e LCR: se suspeita de sarcoidose 6
Armadilhas Comuns e Advertências
Erros Diagnósticos a Evitar
- Não assuma que MLE = NMOSD: apenas 32-37% dos casos de MLE são NMOSD em algumas séries 8, 5
- Não use ELISA para MOG: apenas ensaios baseados em células são aceitáveis devido à baixa especificidade do ELISA 1
- Não adie o teste de MOG até que AQP4 retorne negativo se os recursos permitirem teste paralelo 1, 2
- Não ignore causas tratáveis: neoplasia, fístula dural, malformação arteriovenosa e tuberculose foram identificadas em séries de MLE 8, 5