Tratamiento de la Toxoplasmosis en Pacientes con VIH
Régimen de Primera Línea para Toxoplasmosis Cerebral Aguda
El tratamiento estándar de oro para la toxoplasmosis cerebral aguda en pacientes con VIH es la combinación de pirimetamina más sulfadiazina más leucovorina (ácido folínico) durante al menos 6 semanas, asumiendo mejoría clínica y radiológica. 1, 2
Esquema de Dosificación Específico
- Pirimetamina: Dosis de carga de 200 mg el primer día, seguida de 50-75 mg diarios 1
- Sulfadiazina: 1-1.5 g cada 6 horas (4-6 g/día total) 1
- Leucovorina: 10-25 mg diarios durante todo el tratamiento para prevenir supresión de médula ósea 1, 3
La duración mínima es de 6 semanas, pero puede requerir cursos más prolongados si hay enfermedad extensa o respuesta pobre 2
Régimen Alternativo para Pacientes Alérgicos a Sulfonamidas
Para pacientes con alergia a sulfonamidas, el régimen alternativo preferido es pirimetamina más clindamicina más leucovorina. 4, 1
Consideración Importante sobre Protección Dual
- La combinación pirimetamina-sulfadiazina proporciona protección simultánea contra toxoplasmosis Y neumonía por Pneumocystis (PCP) 4
- La combinación pirimetamina-clindamicina NO protege contra PCP, por lo que estos pacientes necesitarán profilaxis adicional para PCP 4
Opción con Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX)
TMP-SMX es una alternativa efectiva y práctica, especialmente en entornos con recursos limitados, con eficacia comparable a los regímenes tradicionales. 2, 5
Ventajas del TMP-SMX
- Dosis: 5 mg/kg de trimetoprim más 25 mg/kg de sulfametoxazol IV u oral dos veces al día durante 6 semanas 2
- Proporciona protección dual contra toxoplasmosis y PCP 2, 6
- Un metaanálisis de 2017 demostró tasas similares de respuesta clínica completa o parcial comparado con pirimetamina-sulfadiazina (RR 0.97; IC 95% 0.78-1.21) 5
- Menor frecuencia de erupciones cutáneas comparado con pirimetamina-sulfadiazina 5
Terapia de Mantenimiento (Profilaxis Secundaria) de Por Vida
Después de completar el tratamiento agudo, TODOS los pacientes deben recibir terapia supresiva de por vida para prevenir recaídas, a menos que ocurra reconstitución inmune con TARAA. 4, 1
Opciones de Mantenimiento
- Preferido: Pirimetamina 25-50 mg diarios más sulfadiazina 2-4 g diarios (dividida en 2-4 dosis) más leucovorina 10-25 mg diarios 1
- Alternativa: Pirimetamina 25-50 mg diarios más clindamicina 600 mg cada 8 horas más leucovorina 1
- Otra alternativa: TMP-SMX doble concentración (160/800 mg) una tableta diaria 2
Criterios para Discontinuar Profilaxis Secundaria
La profilaxis secundaria puede suspenderse SOLAMENTE si: 1
- Recuento de CD4+ aumenta a >200 células/µL
- Mantenido por ≥6 meses con TARAA
- Respuesta virológica sostenida
Profilaxis Primaria en Pacientes VIH+ sin Toxoplasmosis Previa
Todos los pacientes VIH+ con CD4+ <100 células/µL que sean seropositivos para Toxoplasma IgG deben recibir profilaxis primaria. 4, 1, 6
Régimen de Profilaxis Primaria
- Preferido: TMP-SMX doble concentración (160/800 mg) una tableta diaria (también protege contra PCP) 4, 6
- Alternativa: Dapsona 50 mg diarios más pirimetamina 50 mg semanales más leucovorina 25 mg semanales 4
Monitoreo Crítico Durante el Tratamiento
La supresión de médula ósea es el efecto adverso más grave, especialmente con pirimetamina, requiriendo monitoreo estricto. 1, 3
Protocolo de Monitoreo
- Biometría hemática completa: Al menos semanalmente mientras se administre pirimetamina diaria 1, 2, 6
- Biometría hemática completa: Al menos mensualmente con dosificación menos frecuente 1, 6
- Vigilar neutropenia, trombocitopenia y anemia 1, 3
- La leucovorina es OBLIGATORIA para reducir toxicidad hematológica 1, 3
Signos de Alarma para Suspender Tratamiento
Suspender inmediatamente si aparecen: 3
- Erupción cutánea
- Dolor de glositis o faringitis
- Palidez o púrpura
- Signos de deficiencia de folato
Tamizaje Inicial Obligatorio
Todos los pacientes VIH+ deben ser evaluados para anticuerpos IgG anti-Toxoplasma al momento del diagnóstico de VIH. 1, 6
- Los pacientes seronegativos deben ser reevaluados cuando el CD4+ caiga por debajo de 100 células/µL para detectar seroconversión 4
- Solo los pacientes seropositivos están en riesgo de reactivación y requieren profilaxis 4
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Duración Inadecuada del Tratamiento
- Trampa: Suspender tratamiento antes de 6 semanas o antes de mejoría clínica/radiológica completa 2
- Solución: Mantener tratamiento agudo mínimo 6 semanas; extender si respuesta subóptima 2
Omisión de Leucovorina
- Trampa: Administrar pirimetamina sin leucovorina, resultando en supresión severa de médula ósea 1, 3
- Solución: SIEMPRE coadministrar leucovorina con cualquier régimen que contenga pirimetamina 1, 3
Falta de Profilaxis Secundaria
- Trampa: No iniciar terapia de mantenimiento después del tratamiento agudo, llevando a recaída rápida 4, 1
- Solución: Iniciar profilaxis secundaria inmediatamente después de completar tratamiento agudo y mantener de por vida (a menos que se cumplan criterios de discontinuación) 4, 1
Monitoreo Insuficiente
- Trampa: No realizar biometrías hemáticas semanales, perdiendo supresión de médula ósea significativa 2
- Solución: Establecer protocolo estricto de laboratorios semanales durante fase aguda 1, 2, 6
Consideraciones Especiales en Embarazo
- La pirimetamina es teratogénica (Categoría C de embarazo) y debe usarse con extrema precaución 3
- TMP-SMX puede administrarse para profilaxis, pero regímenes con pirimetamina pueden diferirse razonablemente hasta después del embarazo para profilaxis primaria 4, 3
- Para profilaxis secundaria (prevención de recaídas), la mayoría de los clínicos favorecen terapia de por vida para la madre dado el alto riesgo de recurrencia si se suspende 4, 3
- Consulta con especialistas es obligatoria para mujeres embarazadas VIH+ con toxoplasmosis activa 4, 6