Is steroid therapy necessary for a patient with axial spondyloarthritis, who has received Remicade (Infliximab) 3 times, presenting with fever and cough 2 weeks after the last infusion, elevated C-Reactive Protein (CRP) and procalcitonin levels?

Steroid TIDAK Diperlukan – Prioritaskan Evaluasi dan Terapi Infeksi

Pasien ini memerlukan evaluasi menyeluruh untuk infeksi bakterial dan TIDAK memerlukan steroid sampai infeksi disingkirkan atau ditangani dengan tepat. Pemberian steroid pada pasien imunosupresi dengan demam dan batuk dapat memperburuk infeksi yang mendasari dan meningkatkan mortalitas 1.

Mengapa Steroid Berbahaya dalam Konteks Ini

• Pasien yang menerima infliximab (Remicade) dianggap immunocompromised dan memiliki risiko tinggi untuk infeksi oportunistik, termasuk reaktivasi tuberkulosis 1
• Pemberian steroid tambahan pada pasien yang sudah imunosupresi dapat menyembunyikan tanda-tanda infeksi serius dan memperburuk prognosis 1
• Dalam kasus yang dilaporkan, pasien dengan melanoma yang menerima infliximab untuk kolitis dan kemudian mengalami demam dengan infiltrat paru meninggal akibat tuberkulosis aktif meskipun mendapat terapi anti-TB 1

Evaluasi Prioritas yang Harus Dilakukan

Penilaian Keparahan Infeksi

• Procalcitonin 0.17 ng/mL berada di zona abu-abu (normal <0.5 ng/mL), tetapi CRP 90 mg/L sangat tinggi menunjukkan inflamasi signifikan yang memerlukan investigasi lebih lanjut 1
• Pasien kritis atau yang memerlukan perawatan ICU memiliki risiko lebih tinggi untuk infeksi bakterial terkait COVID-19, prinsip yang sama berlaku untuk pasien imunosupresi 1
• Demam dan batuk selama 2 minggu pada pasien imunosupresi BUKAN bronkitis akut sederhana dan memerlukan evaluasi komprehensif 1

Investigasi yang Diperlukan Segera

• Foto toraks atau CT scan dada untuk menyingkirkan pneumonia, tuberkulosis, atau infeksi oportunistik lainnya 1
• Kultur darah, kultur sputum, dan pemeriksaan mikrobiologi lengkap sebelum memulai antibiotik empiris 1
• Tes tuberkulosis: PCR sputum untuk Mycobacterium tuberculosis, mengingat risiko reaktivasi TB pada pasien yang menerima anti-TNF 1
• Pemeriksaan untuk infeksi oportunistik: Pneumocystis jirovecii, jamur, dan patogen atipikal lainnya 1

Manajemen Antibiotik, Bukan Steroid

Kapan Memulai Antibiotik Empiris

• Jika terdapat bukti klinis atau radiografis pneumonia, mulai antibiotik empiris yang mencakup patogen tipikal dan atipikal 1
• Untuk pasien kritis atau dengan kecurigaan pneumonia bakterial sekunder, pertimbangkan cakupan anti-pseudomonal dan anti-MRSA berdasarkan epidemiologi lokal 1
• Jangan tunda antibiotik sambil menunggu hasil kultur jika ada kecurigaan kuat infeksi bakterial 1

Algoritma Keputusan Antibiotik

1. Jika foto toraks menunjukkan infiltrat pneumonia: Mulai antibiotik spektrum luas (misalnya beta-laktam + makrolid atau fluorokuinolon respirasi) 1
2. Jika kecurigaan TB tinggi (batuk >2 minggu, riwayat paparan, infiltrat apeks): Mulai terapi anti-TB empiris sambil menunggu konfirmasi mikrobiologi 1
3. Jika tidak ada bukti pneumonia radiografis: Pertimbangkan bronkitis atau infeksi saluran napas atas, tetapi tetap waspada dan lakukan re-evaluasi dalam 48-72 jam 1

Kapan Steroid Dapat Dipertimbangkan (Sangat Terbatas)

• HANYA setelah infeksi disingkirkan atau dikontrol dengan antibiotik yang tepat 1
• Jika terdapat bukti flare spondyloarthritis aksial yang signifikan (bukan infeksi), steroid dosis rendah dapat dipertimbangkan sebagai terapi bridging 2
• Namun, dalam konteks demam dan batuk aktif, prioritas mutlak adalah menangani infeksi terlebih dahulu 1

Peringatan Kritis

• Pasien yang menerima anti-TNF seperti infliximab memiliki risiko 2-4 kali lipat lebih tinggi untuk infeksi serius, termasuk TB, infeksi jamur, dan bakterial 1
• Pemberian steroid pada pasien dengan infeksi yang tidak terdiagnosis atau tidak terkontrol dapat menyebabkan sepsis fulminan dan kematian 1
• Jangan menggunakan biomarker (CRP, procalcitonin) saja untuk memutuskan terapi; selalu korelasikan dengan temuan klinis dan radiologis 1

Monitoring dan Re-evaluasi

• Jika antibiotik empiris dimulai, evaluasi respons klinis dalam 48-72 jam 1
• Jika tidak ada perbaikan atau memburuk, pertimbangkan infeksi resisten, TB, atau infeksi oportunistik 1
• Pertimbangkan untuk menunda dosis infliximab berikutnya sampai infeksi terkontrol 1