What are the diagnostic imaging findings and management strategies for pneumonia, including its definition, etiology, diagnostic criteria, and differential diagnosis?

Neumonía: Hallazgos en Imágenes Diagnósticas

Definición y Criterios Diagnósticos

La neumonía requiere la presencia de características clínicas sugestivas (tos, fiebre, producción de esputo, dolor pleurítico) junto con un infiltrado demostrable mediante radiografía de tórax u otra técnica de imagen, con o sin datos microbiológicos de apoyo. 1

Criterios Clínicos Esenciales

• Síntomas respiratorios nuevos o aumentados: tos, producción de esputo, disnea 2
• Fiebre (temperatura >38°C o ≤36°C) 3
• Taquipnea (signo vital particularmente importante que se correlaciona con la gravedad) 2
• Leucocitosis (<4000/μL o >10,000/μL) o leucopenia 3
• En ancianos: confusión, alteración del estado mental, o empeoramiento de condiciones crónicas subyacentes 2

Hallazgos por Modalidad de Imagen

Radiografía de Tórax (Estándar Inicial)

La radiografía de tórax posteroanterior y lateral es esencial para confirmar el diagnóstico de neumonía y debe obtenerse en todos los pacientes con sospecha clínica. 1, 2

Hallazgos Radiográficos Característicos

• Consolidación del espacio aéreo (patrón más común) 1
• Infiltrados alveolares o intersticiales 1
• Afectación multilobar (asociada con mayor gravedad y peor pronóstico) 2
• Derrame pleural (presente en casos complicados, requiere evaluación especialmente si no hay respuesta al tratamiento) 1, 2
• Cavitación (sugiere patógenos específicos como Staphylococcus aureus, anaerobios, o tuberculosis) 1

Limitaciones Importantes

• La radiografía puede ser negativa inicialmente en pacientes con apariencia tóxica; en estos casos, considerar TC y repetir la imagen en 24-48 horas 1
• La resolución radiográfica típicamente se retrasa respecto a la mejoría clínica: solo 60% de pacientes sanos menores de 50 años muestran resolución completa a las 4 semanas, y solo 25% en pacientes mayores o con comorbilidades 2
• El examen físico (estertores, respiración bronquial) es menos sensible y específico que la radiografía 1

Tomografía Computarizada (TC)

La TC de tórax es más sensible que la radiografía para detectar neumonía y está indicada en casos específicos, no como estudio inicial de rutina. 1

Indicaciones para TC

• Radiografía negativa con alta sospecha clínica 1
• Falta de respuesta al tratamiento antibiótico apropiado 2, 4
• Sospecha de complicaciones (absceso pulmonar, empiema) 2, 4
• Neumonía recurrente en el mismo lóbulo (para identificar anormalidades anatómicas subyacentes, masas, cuerpos extraños) 4
• Evaluación de derrame pleural no detectado en radiografía 2

Hallazgos en TC

• TC con contraste intravenoso: identifica condiciones anatómicas predisponentes, tumores bronquiales, malformación congénita de la vía aérea pulmonar, secuestro pulmonar 4
• TC sin contraste: identifica cuerpos extraños, hiperinflación lobar congénita, displasia broncopulmonar, hallazgos de deficiencia mucociliar 4
• Consolidaciones, opacidades en vidrio esmerilado, patrón de árbol en brote 1
• Cavitación, nódulos múltiples, bronquiectasias 4

Ecografía Pulmonar

La ecografía es 94-96% sensible y 96-100% específica para diferenciar absceso pulmonar de empiema. 4

Hallazgos Ecográficos

• Consolidación pulmonar con broncograma aéreo dinámico 4
• Derrame pleural (simple vs. complicado/loculado) 4
• Líneas B múltiples (síndrome intersticial) 4
• Ausencia de deslizamiento pleural en áreas consolidadas 4

Ventajas

• No utiliza radiación ionizante 1
• Puede realizarse a pie de cama 4
• Excelente para guiar toracocentesis 1

Resonancia Magnética (RM)

La RM es equivalente a la TC para graduar bronquiectasias centrales y consolidaciones, pero tiene menor rendimiento para hallazgos periféricos, enfisema y bullas. 4

Indicaciones Limitadas

• Pacientes pediátricos cuando se desea evitar radiación repetida 4
• Evaluación de secuestro pulmonar (identifica vasos anómalos de alimentación y drenaje) 4
• Contraindicación para TC con contraste 4

PET-CT

El PET-CT no está indicado en la evaluación inicial o rutinaria de neumonía. 1

Consideraciones

• Puede mostrar captación aumentada de FDG en áreas de inflamación/infección activa, pero no es específico 1
• Utilidad limitada al diagnóstico diferencial con malignidad en casos de neumonía que no resuelve completamente 2, 4
• No recomendado como estudio de primera línea debido a costo, radiación y falta de especificidad 1

Etiología

Patógenos Más Comunes

Streptococcus pneumoniae es el agente etiológico más común identificado en prácticamente todos los estudios de neumonía adquirida en la comunidad, representando aproximadamente dos tercios de todos los casos de neumonía bacterémica. 1, 3

Distribución por Edad (Pacientes Inmunocompetentes)

• Lactantes, niños pequeños y preescolares: virus (especialmente virus sincitial respiratorio) 1
• Escolares y adolescentes jóvenes: S. pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae (8-16% de hospitalizaciones) 1
• Adultos: S. pneumoniae (15% de casos con etiología identificada), virus (hasta 40% de casos identificados) 3

Otros Patógenos Bacterianos

• Haemophilus influenzae (cepas no tipificables) 1
• Staphylococcus aureus 1
• Streptococcus pyogenes 1
• Moraxella catarrhalis 1
• Klebsiella pneumoniae y otros bacilos gramnegativos 1
• Legionella species 1

Patógenos Atípicos

• Mycoplasma pneumoniae 1
• Chlamydophila pneumoniae 1

Virus Respiratorios

• Influenza (dependiendo de la temporada) 1
• COVID-19 (debe probarse cuando es común en la comunidad) 3
• Virus sincitial respiratorio 1
• Adenovirus, parainfluenza 1

Consideraciones Importantes

• 40-60% de casos de neumonía adquirida en la comunidad no tienen etiología identificada 1
• 2-5% de casos tienen >2 etiologías detectadas 1
• Factores epidemiológicos específicos determinan patógenos menos comunes: Chlamydia psittaci (psitacosis), Coxiella burnetii (fiebre Q), Francisella tularensis (tularemia), hongos endémicos (histoplasmosis, blastomicosis, coccidioidomicosis) 1

Diagnóstico Diferencial

Condiciones que Imitan Neumonía Radiográficamente

Procesos Infecciosos

• Tuberculosis pulmonar (especialmente en pacientes con tos >1 mes, síntomas constitucionales, cambios radiográficos sugestivos) 1
• Infecciones fúngicas (en pacientes con factores de riesgo específicos) 4
• Absceso pulmonar vs. empiema (diferenciación mediante ecografía o TC) 4

Neoplasias

• Carcinoma broncogénico (especialmente en fumadores >55 años con infiltrado focal persistente) 1
• Linfoma pulmonar 1
• Metástasis pulmonares 1

Enfermedades Inflamatorias No Infecciosas

• Neumonitis por aspiración 1
• Neumonía organizada criptogénica 1
• Vasculitis pulmonar 1
• Hemorragia alveolar 1

Otras Condiciones

• Embolia pulmonar con infarto (considerar gammagrafía pulmonar, TC espiral, o angiografía pulmonar en pacientes con factores de riesgo) 1
• Edema pulmonar cardiogénico 1
• Atelectasia 1
• Contusión pulmonar (en contexto de trauma) 1

Causas de Neumonía Recurrente

En pacientes con neumonía recurrente en el mismo lóbulo, obtener radiografía de tórax de seguimiento a las 4-6 semanas para evaluar anormalidades anatómicas subyacentes, masas torácicas o aspiración de cuerpo extraño. 4

Anormalidades Estructurales

• Cuerpo extraño causando neumonía postobstructiva 4
• Hiperinflación lobar congénita 4
• Malformación congénita de la vía aérea pulmonar 4
• Secuestro pulmonar con vasos anómalos 4
• Bronquiectasias 4
• Tumores bronquiales 4

Condiciones Médicas Subyacentes

• Alcoholismo, uso de drogas intravenosas 4
• Residencia en hogar de ancianos 4
• Enfermedad neurológica o alteración de la conciencia 4
• Inmunosupresión 5
• Infección por VIH 1

Estudios Diagnósticos Recomendados

Evaluación Inicial (Todos los Pacientes)

Todos los pacientes hospitalizados requieren hemograma completo con diferencial, panel metabólico básico (urea, creatinina, electrolitos, glucosa), y evaluación de saturación de oxígeno mediante oximetría de pulso. 1, 2

Estudios de Laboratorio Esenciales

• Hemograma completo con diferencial 1, 2
• Creatinina sérica, urea, nitrógeno ureico 1, 2
• Electrolitos séricos 1, 2
• Glucosa sérica 1
• Bilirrubina y enzimas hepáticas 1
• Saturación de oxígeno por oximetría de pulso (todos los pacientes) 1, 2
• Gasometría arterial (pacientes con enfermedad grave o enfermedad pulmonar crónica) 2

Importancia del Puntaje CURB-65

• La prueba de urea y electrolitos es esencial para completar el cálculo del puntaje de gravedad CURB-65 2
• Puntos asignados por: Confusión, Urea, frecuencia Respiratoria, presión arterial (Blood pressure), edad ≥65 años 2
• ≥3 puntos indica neumonía grave con alto riesgo de mortalidad 2

Estudios Microbiológicos

Pacientes Ambulatorios

• Tinción de Gram y cultivo de esputo son opcionales 1

Pacientes Hospitalizados (No UCI)

• Hemocultivos (×2, antes del tratamiento) 1
• Tinción de Gram y cultivo de esputo (muestra de tos profunda obtenida antes de antibióticos) 1
• Prueba de antígeno urinario de Legionella (pacientes gravemente enfermos sin diagnóstico alternativo, especialmente si edad ≥40 años, inmunocomprometidos, o no responden a antibióticos β-lactámicos) 1
• Prueba de antígeno urinario de neumococo 1
• Prueba para Mycobacterium tuberculosis con tinción de bacilos ácido-alcohol resistentes y cultivo (pacientes con tos ≥1 mes, síntomas comunes, o cambios radiográficos sugestivos) 1

Pacientes en UCI

• Todos los estudios anteriores más 1:
  • Cultivo de esputo para patógenos resistentes 1
  • Antígeno urinario de Legionella 1
  • Antígeno urinario de neumococo 1
  • Considerar broncoscopia con lavado broncoalveolar o cepillado protegido 1, 2

Pruebas Virales

• COVID-19 e influenza deben probarse cuando estos virus son comunes en la comunidad, ya que su diagnóstico puede afectar el tratamiento (terapia antiviral) y estrategias de prevención de infecciones. 3

Toracocentesis

Realizar toracocentesis con tinción, cultivo, y determinación de pH y recuento diferencial de leucocitos en líquido pleural cuando hay derrame presente. 1

Evaluación de Gravedad y Criterios de Hospitalización

Criterios para Considerar Hospitalización

El Colegio Americano de Médicos de Emergencia recomienda considerar hospitalización para pacientes con signos vitales anormales, signos de deshidratación o estado mental alterado, neumonía multilobar o derrame pleural en radiografía, enfermedad cardíaca o pulmonar crónica subyacente, edad ≥65 años o comorbilidades significativas, o incapacidad para mantener ingesta oral o apoyo domiciliario inadecuado. 2

Criterios para Admisión a UCI

La Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos sugiere considerar admisión a UCI para pacientes con insuficiencia respiratoria que requiere ventilación mecánica o choque séptico que requiere vasopresores. 2

Criterios Adicionales de UCI

• Hipoxemia persistente a pesar de oxígeno suplementario 2
• Falla multiorgánica 2
• Presencia de ≥3 criterios menores (según criterios IDSA/ATS 2007) 1

Manejo de Pacientes que No Responden

Evaluación Diagnóstica Adicional

Para pacientes que no mejoran después de la terapia empírica inicial, considerar patógenos resistentes o inusuales, complicaciones extrapulmonares, complicaciones no infecciosas, y enfermedades no infecciosas que imitan neumonía. 2

Estudios Recomendados

• Repetir radiografía de tórax 2
• Considerar TC para evaluar complicaciones como empiema o absceso pulmonar 1, 2
• Broncoscopia (puede proporcionar información diagnóstica útil en 41% de casos de falla terapéutica) 1, 2
• Broncoscopia especialmente útil en pacientes <55 años, no fumadores, con enfermedad multilobar 1
• Cultivos de secreciones del tracto respiratorio inferior para patógenos resistentes y tuberculosis 1
• Pruebas serológicas para Legionella, Mycoplasma pneumoniae, agentes virales, hongos endémicos 1
• Considerar biopsia pulmonar abierta en casos graves sin diagnóstico después de evaluación extensa 1

Seguimiento y Prevención

Seguimiento Clínico

La Sociedad Torácica Británica recomienda revisión clínica para todos los pacientes alrededor de las 6 semanas. 2, 4

Radiografía de Seguimiento

• Repetir radiografía de tórax en el seguimiento para pacientes con síntomas persistentes, signos físicos, o mayor riesgo de malignidad subyacente 2, 4
• Especialmente importante en fumadores >55 años con infiltrado focal 1
• En neumonía recurrente que afecta el mismo lóbulo, obtener seguimiento a las 4-6 semanas 4

Prevención

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades recomiendan vacunación neumocócica para poblaciones en riesgo, vacunación anual contra influenza, y cesación del tabaquismo. 2

Vacunación Neumocócica

• Contiene polisacáridos capsulares purificados de 23 serotipos que causan 85-90% de infecciones neumocócicas invasivas 1
• Efectividad de 56-81% en estudios de casos y controles 1
• Efectividad de 65-84% en grupos específicos de pacientes 1

Otras Medidas Preventivas

• Vacunación anual contra influenza 1, 4
• Cesación del tabaquismo (el tabaquismo es factor de riesgo para neumonía) 1, 2, 4

Recomendaciones Clave por Modalidad

Algoritmo de Imagen Diagnóstica

1. Primera línea: Radiografía de tórax PA y lateral para todos los pacientes con sospecha clínica 1, 2

2. TC con contraste IV: Indicada para 1, 2, 4:

   • Falta de respuesta al tratamiento
   • Neumonía recurrente en el mismo lóbulo
   • Sospecha de complicaciones
   • Radiografía negativa con alta sospecha clínica

3. Ecografía: Para evaluación de derrame pleural y diferenciación de absceso vs. empiema 4

4. RM: Uso limitado, principalmente en pediatría para evitar radiación repetida 4

5. PET-CT: No indicado en evaluación rutinaria 1

Errores Comunes a Evitar

• No obtener radiografía de tórax en todos los pacientes con sospecha clínica 1
• Esperar resolución radiográfica completa al mismo tiempo que mejoría clínica (la resolución radiográfica se retrasa significativamente) 2
• No realizar seguimiento radiográfico en fumadores >55 años o pacientes con síntomas persistentes (riesgo de malignidad oculta) 1, 2, 4
• Usar características clínicas solas para determinar etiología (no son suficientemente sensibles ni específicas) 1
• No considerar TC en neumonía recurrente en el mismo lóbulo 4