What is the initial management for a patient presenting with a cat bite, considering factors such as immunocompromised status, history of poorly controlled diabetes, and tetanus vaccination status?

Manejo de Mordedura de Gato

Respuesta Directa

Las mordeduras de gato requieren amoxicilina-clavulanato 875/125 mg dos veces al día como antibiótico de primera línea, irrigación copiosa de la herida, y actualización del toxoide tetánico si han pasado más de 5 años desde la última dosis. 1

Manejo Inicial de la Herida

Limpieza e irrigación inmediata:

• Lave la herida inmediatamente con agua y jabón durante aproximadamente 15 minutos 2
• Realice irrigación copiosa con solución salina estéril o solución diluida de povidona yodada 1, 2
• Evite soluciones que contengan yodo o antibióticos para la limpieza inicial 1
• Remueva el detritus superficial con cuidado 1

Evaluación de la herida:

• Explore la herida para detectar compromiso de tendones, huesos o articulaciones 2
• El dolor desproporcionado a la severidad de la lesión cerca de un hueso o articulación sugiere penetración perióstica y mayor riesgo de complicaciones 1, 2
• Las heridas en las manos tienen el mayor riesgo de infección y complicaciones graves 1, 3

Decisiones sobre Cierre de Heridas

No cierre primariamente las heridas infectadas o la mayoría de las mordeduras de gato 1

Excepciones para cierre primario:

• Las heridas faciales pueden cerrarse primariamente después de irrigación copiosa, desbridamiento cauteloso y antibióticos profilácticos, preferiblemente por un cirujano plástico 1
• Para otras heridas, aproxime los márgenes con Steri-Strips y permita cierre primario diferido o por segunda intención 1

Terapia Antibiótica

Primera línea (oral):

• Amoxicilina-clavulanato 875/125 mg dos veces al día por 7-10 días 1, 2
• Este régimen proporciona cobertura esencial contra Pasteurella multocida (presente en más del 50% de las mordeduras de gato), estafilococos, estreptococos y anaerobios 1, 3

Alternativas para alergia a penicilina:

• Doxiciclina 100 mg dos veces al día (excelente actividad contra P. multocida) 1
• Fluoroquinolona (ciprofloxacino o levofloxacino) más metronidazol 1
• Moxifloxacino como agente único 1

Terapia intravenosa (para infecciones establecidas o pacientes hospitalizados):

• Ampicilina-sulbactam 1.5-3.0 g cada 6-8 horas 1
• Piperacilina-tazobactam 3.37 g cada 6-8 horas 1
• Carbapenems (ertapenem, imipenem, meropenem) 1

Advertencia importante: Evite cefalosporinas de primera generación, macrólidos, clindamicina y aminoglucósidos, ya que Eikenella corrodens (presente en mordeduras) es resistente a estos agentes 1

Indicaciones de Profilaxis Antibiótica

Todas las siguientes situaciones requieren antibióticos profilácticos:

• Todas las heridas en manos o pies 2
• Todas las heridas faciales 2
• Pacientes inmunocomprometidos, incluyendo diabetes mal controlada 2
• Pacientes con asplenia o enfermedad hepática avanzada (riesgo de sepsis fatal por Capnocytophaga canimorsus) 2
• Heridas con penetración articular, ósea o tendinosa 1, 2

Profilaxis contra Tétanos

Administre toxoide tetánico (0.5 mL intramuscular) en las siguientes circunstancias: 1

• Si han pasado más de 5 años desde la última dosis para heridas sucias 1
• Si han pasado más de 10 años desde la última dosis para heridas limpias 1
• Si el estado de inmunización es desconocido 1

Preferir Tdap (tétanos, difteria, pertussis) sobre Td si no se ha administrado previamente 1

Nota importante: Aunque el tétanos después de mordeduras de gato es extremadamente raro, los gatos son coprófagos y potencialmente pueden transmitir tétanos 1. Se ha reportado al menos un caso de tétanos después de arañazos y mordeduras de gato en un paciente previamente inmunizado 4

Evaluación de Riesgo de Rabia

La rabia es una consideración crítica que puede ser fatal si no se trata:

Para gatos domésticos:

• Si el gato está sano y disponible, confínelo y obsérvelo durante 10 días 1
• Si el gato desarrolla signos de enfermedad durante el confinamiento, debe ser sacrificado humanamente y su cabeza enviada para examen de rabia 1
• No inicie profilaxis de rabia si el gato permanece sano durante los 10 días de observación 1

Para gatos callejeros o no disponibles para observación:

• Considere iniciar profilaxis de rabia inmediatamente, especialmente en áreas donde la rabia es endémica 1
• Consulte con el departamento de salud local sobre los riesgos regionales 1

Régimen de profilaxis post-exposición (para personas no vacunadas previamente):

• Inmunoglobulina antirrábica humana (HRIG) 20 UI/kg: infiltre la dosis completa en y alrededor de la herida si es anatómicamente factible; cualquier volumen restante debe inyectarse intramuscularmente en un sitio diferente 1
• Vacuna antirrábica de células diploides humanas (HDCV) o vacuna de células Vero purificadas (PCECV): 5 dosis administradas en los días 0,3,7,14 y 28 1
• La HRIG solo se administra una vez, al inicio de la profilaxis 1

Medidas Auxiliares

Elevación e inmovilización:

• Eleve la parte del cuerpo lesionada durante los primeros días después de la lesión, especialmente si está inflamada, para acelerar la curación 1, 2
• Use un cabestrillo para pacientes ambulatorios o un tubo de malla y un poste intravenoso para pacientes hospitalizados 1

Seguimiento y Monitoreo de Complicaciones

Seguimiento obligatorio:

• Todos los pacientes ambulatorios deben ser evaluados dentro de 24-48 horas, ya sea por teléfono o visita al consultorio 1, 2, 5
• Monitoree signos de infección: dolor creciente, enrojecimiento, inflamación o secreción purulenta 2

Complicaciones graves que requieren terapia prolongada:

• Artritis séptica: requiere 3-4 semanas de antibióticos 1, 2, 6
• Osteomielitis: requiere 4-6 semanas de antibióticos 1, 2, 6
• Otras complicaciones incluyen abscesos subcutáneos, tendinitis, bacteremia, lesión nerviosa o tendinosa, síndromes compartimentales 1

Considere hospitalización si:

• La infección progresa a pesar de la terapia antimicrobiana y auxiliar adecuada 1, 6
• Hay evidencia de compromiso articular, óseo o tendinoso 1, 2
• El paciente está inmunocomprometido con signos de infección sistémica 2

Bacteriología y Consideraciones Especiales

Las mordeduras de gato típicamente contienen:

• Pasteurella multocida (presente en más del 50% de las mordeduras de gato) 1, 3
• Estafilococos y estreptococos 1
• Múltiples organismos anaerobios incluyendo especies de Fusobacterium, Prevotella y Porphyromonas 1
• Aproximadamente 60% contienen bacterias aerobias y anaerobias mixtas 2

Las mordeduras de gato tienen el doble de riesgo de infección que las mordeduras de perro 5, particularmente porque sus dientes afilados crean heridas punzantes profundas que pueden inocular bacterias en tejidos profundos, articulaciones y huesos 3, 7

Errores Comunes a Evitar

• No subestime las mordeduras de gato aparentemente triviales, especialmente en las manos 3, 7
• No use cefalosporinas de primera generación como monoterapia (no cubren P. multocida ni Eikenella) 1
• No cierre primariamente heridas no faciales 1
• No omita la evaluación del estado de tétanos 1
• No ignore la evaluación de riesgo de rabia, especialmente para gatos callejeros o no disponibles 1
• No olvide evaluar pacientes de alto riesgo (inmunocomprometidos, diabéticos, asplénicos) más agresivamente 2, 7