Tratamiento de la Sinusitis
Tratamiento de Primera Línea para Sinusitis Bacteriana Aguda
La amoxicilina es el antibiótico de primera elección para la mayoría de los pacientes con sinusitis bacteriana aguda, con una dosis de 500 mg dos veces al día para enfermedad leve o 875 mg dos veces al día para enfermedad moderada, durante 10-14 días. 1, 2, 3
Cuándo Iniciar Antibióticos
Los antibióticos solo deben iniciarse cuando se confirma sinusitis bacteriana mediante uno de tres patrones clínicos: 2, 4
- Síntomas persistentes ≥10 días sin mejoría clínica (rinorrea purulenta, congestión nasal, dolor facial) 2, 4
- Síntomas severos ≥3 días consecutivos: fiebre ≥39°C con descarga nasal purulenta y dolor facial 2, 4
- "Empeoramiento doble": empeoramiento de síntomas después de mejoría inicial de una infección viral del tracto respiratorio superior 2, 4
La mayoría de los casos (98-99.5%) son virales y se resuelven espontáneamente en 7-10 días sin antibióticos. 2, 4
Dosis Específicas de Amoxicilina
- Enfermedad leve sin exposición reciente a antibióticos: 500 mg dos veces al día 2
- Enfermedad moderada o áreas con alta prevalencia de S. pneumoniae resistente: 875 mg dos veces al día 2
Para niños: 2
- Dosis estándar: 45 mg/kg/día dividido en 2 dosis 2
- Dosis alta (niños de alto riesgo): 80-90 mg/kg/día dividido en 2 dosis 2
Los niños de alto riesgo incluyen: edad <2 años, asistencia a guardería, uso de antibióticos en las últimas 4-6 semanas, o tasas locales altas de resistencia. 2
Tratamiento de Segunda Línea: Falla al Tratamiento Inicial
Si no hay mejoría después de 3-5 días de amoxicilina, cambiar a amoxicilina-clavulanato de alta dosis (875 mg/125 mg dos veces al día para adultos; 90 mg/kg/día del componente de amoxicilina para niños). 1, 2, 3
La falla del tratamiento inicial puede deberse a: 2
- Organismos productores de β-lactamasa (H. influenzae, M. catarrhalis) 2, 5
- S. pneumoniae resistente a penicilina 2, 5
Opciones Alternativas de Segunda Línea
Para pacientes que fallan amoxicilina-clavulanato: 2
- Fluoroquinolonas respiratorias: levofloxacino 500 mg una vez al día o moxifloxacino 400 mg una vez al día por 10 días 2, 6, 7
- Cefalosporinas de tercera generación: cefpodoxima o cefdinir con actividad superior contra H. influenzae 2, 3
Pacientes Alérgicos a Penicilina
Para pacientes con alergia documentada a penicilina, las cefalosporinas de segunda o tercera generación son las opciones de primera línea, ya que el riesgo de reactividad cruzada es insignificante. 2
Algoritmo Basado en el Tipo de Alergia
Para alergia no-Tipo I (erupción, reacciones leves): 2
- Cefalosporinas de segunda generación: cefuroxima 2, 3
- Cefalosporinas de tercera generación: cefpodoxima, cefdinir, cefprozil 2, 3
Para alergia Tipo I severa (anafilaxia): 2
- Fluoroquinolonas respiratorias: levofloxacino 500 mg una vez al día o moxifloxacino 400 mg una vez al día 2
Antibióticos que NUNCA deben usarse: 2
- Azitromicina: tasas de resistencia de 20-25% para S. pneumoniae y H. influenzae 2
- Trimetoprima-sulfametoxazol: tasas de resistencia de 50% para S. pneumoniae 2
- Clindamicina como monoterapia: carece de actividad contra H. influenzae y M. catarrhalis 2
Terapias Adyuvantes
Los corticosteroides intranasales (mometasona, fluticasona o budesonida dos veces al día) están fuertemente recomendados como terapia adyuvante a los antibióticos en sinusitis aguda y crónica. 1, 2, 3, 4
Los corticosteroides intranasales reducen la inflamación de la mucosa, mejoran el drenaje y la resolución de síntomas, con evidencia sólida de múltiples ensayos controlados aleatorizados. 2
Corticosteroides Orales
Los corticosteroides orales de corto plazo son razonables para: 1, 2, 3
- Pacientes que no responden al tratamiento antibiótico inicial 1, 2
- Presencia de poliposis nasal 1
- Edema mucoso marcado 1, 2
La duración típica es de 5 días basada en evidencia de investigación. 2
ADVERTENCIA CRÍTICA: Nunca administrar corticosteroides sistémicos sin antibióticos cuando se sospecha sinusitis bacteriana, ya que esto puede suprimir la respuesta inmune y permitir la proliferación bacteriana. 2
Medidas de Soporte
Las siguientes medidas proporcionan alivio sintomático: 1, 3, 4
- Analgésicos (acetaminofén, ibuprofeno) para dolor y fiebre 2, 4
- Irrigación nasal con solución salina para alivio sintomático 2, 4
- Hidratación adecuada 1, 3
- Compresas faciales tibias 1, 3
- Duchas de vapor 1, 3
- Dormir con la cabeza elevada 1, 3
- Descongestionantes (sistémicos o tópicos) según necesidad 2, 4
Seguimiento y Monitoreo
Reevaluar a los pacientes a los 3-5 días: 1, 2, 3
- Si no hay mejoría: cambiar antibióticos o reevaluar el diagnóstico 2
- Si hay empeoramiento en cualquier momento: considerar complicaciones o diagnóstico alternativo 2
A los 7 días: 2
- Confirmar el diagnóstico de sinusitis bacteriana aguda si los síntomas persisten o empeoran 2
- La mayoría de los pacientes deben sentirse mejor a los 7 días de tratamiento 2
Completar el curso completo de antibióticos incluso después de que mejoren los síntomas para prevenir recaídas. 2
Sinusitis Crónica (Síntomas >8 Semanas)
Los corticosteroides intranasales son la terapia de primera línea para sinusitis crónica, con irrigación nasal de alto volumen diaria y terapia antibiótica de mayor duración (mínimo 3 semanas) para sinusitis infecciosa crónica. 2, 4
Los procedimientos quirúrgicos para facilitar el drenaje sinusal y la resección submucosa de tejido enfermo son los pilares del tratamiento cuando la terapia médica falla. 1
Cuándo Derivar a un Especialista
Derivar a otorrinolaringólogo o alergólogo/inmunólogo para: 1, 3, 4
- Sinusitis refractaria a dos cursos de antibióticos apropiados 1, 3, 4
- Sinusitis recurrente (≥3 episodios por año) 1, 3, 4
- Complicaciones sospechadas (celulitis orbitaria, meningitis) 2, 4
- Necesidad de aclarar base alérgica o inmunológica 1, 4
- Presencia de pólipos nasales o anomalías anatómicas 1, 3
- Sospecha de inmunodeficiencia subyacente 1, 3
Prevención de Recurrencias
Evaluar y tratar factores de riesgo subyacentes: 1, 3
- Tratamiento adecuado de rinitis alérgica y no alérgica 1, 3
- Evitar factores ambientales adversos (alérgenos relevantes, humo de cigarrillo, contaminación) 1, 3
- Considerar evaluación de reflujo gastroesofágico 3
- Evaluar anomalías anatómicas estructurales 1
Errores Críticos a Evitar
No prescribir antibióticos para rinosinusitis viral que dura <10 días, ya que esto contribuye a la resistencia antimicrobiana sin beneficio clínico. 2
No usar el color del moco solo para determinar la necesidad de antibióticos, ya que el color refleja neutrófilos, no bacterias. 2
No continuar terapia ineficaz más allá de 3-5 días sin reevaluar el diagnóstico o cambiar el tratamiento. 2
Reservar fluoroquinolonas apropiadamente, evitando el uso excesivo en pacientes sin alergias para prevenir el desarrollo de resistencia. 2
No usar cefalosporinas de primera generación (cefalexina) para sinusitis debido a cobertura inadecuada contra H. influenzae. 2