What are the perioperative management recommendations for patients on anticoagulant therapy, including warfarin, Direct Oral Anticoagulants (DOACs), aspirin, and clopidogrel, undergoing surgery with impaired renal function and high risk of thromboembolism?

Manejo Perioperatorio de Anticoagulantes y Antiagregantes Plaquetarios

Para pacientes con función renal deteriorada y alto riesgo tromboembólico sometidos a cirugía, se debe suspender la warfarina 5 días antes de la cirugía con terapia puente de heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis terapéuticas, suspendiendo la última dosis de HBPM 24 horas antes del procedimiento, y reiniciando ambos anticoagulantes 48-72 horas después de cirugía de alto riesgo hemorrágico una vez lograda la hemostasia. 1

Estratificación de Riesgo Tromboembólico

Riesgo Alto (requiere terapia puente): 1, 2

• Válvulas mecánicas (cualquier válvula mitral, válvulas aórticas de bola o disco basculante)
• Fibrilación auricular con CHADS₂ ≥5-6 o ACV/AIT reciente (<3 meses)
• Tromboembolismo venoso reciente (<3 meses)
• Trombofilias severas (deficiencia de proteína C, S, antitrombina, anticuerpos antifosfolípidos)

Riesgo Bajo (NO requiere terapia puente): 1, 2

• Fibrilación auricular con CHADS₂ ≤2
• Válvula aórtica bivalva sin factores de riesgo adicionales
• Tromboembolismo venoso remoto (>12 meses)

Manejo de Warfarina

Suspensión Preoperatoria: 1, 2, 3

• Suspender 5 días antes de cirugía mayor para permitir normalización del INR
• Verificar INR el día previo a cirugía (objetivo: INR <1.5 para cirugía de alto riesgo, <2.0 para bajo riesgo)
• Si INR elevado el día previo: administrar vitamina K oral 1.0-2.5 mg

Terapia Puente con HBPM (solo pacientes de alto riesgo): 1, 2

• Iniciar HBPM en dosis terapéuticas cuando INR <2.0 (típicamente día 3 después de suspender warfarina)
• Dosis: enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas o 1.5 mg/kg diaria
• Última dosis preoperatoria: 24 horas antes de cirugía
• NO usar terapia puente en pacientes de bajo riesgo (aumenta sangrado sin beneficio)

Reinicio Postoperatorio: 1, 2, 3

• Warfarina: reiniciar 12-24 horas después de cirugía (noche de cirugía o mañana siguiente) una vez lograda hemostasia adecuada
• HBPM postoperatoria:
  • Cirugía de bajo-moderado riesgo hemorrágico: reiniciar 24-48 horas después
  • Cirugía de alto riesgo hemorrágico: reiniciar 48-72 horas después
  • Considerar dosis profilácticas inicialmente, luego escalar a dosis terapéuticas

Manejo de Anticoagulantes Orales Directos (DOACs)

Suspensión Preoperatoria (función renal normal): 1, 4

Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban:

• Alto riesgo hemorrágico: suspender 2 días antes (última dosis día -2)
• Bajo-moderado riesgo: suspender 1 día antes (última dosis día -1)
• Riesgo mínimo: puede continuarse o suspender el día del procedimiento

Dabigatran (ClCr ≥50 mL/min):

• Alto riesgo hemorrágico: suspender 2 días antes
• Bajo-moderado riesgo: suspender 1 día antes

Ajuste por Insuficiencia Renal: 1, 5

Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban con ClCr <30 mL/min:

• Alto riesgo hemorrágico: suspender 3-4 días antes (última dosis día -3 o -4)
• Bajo-moderado riesgo: suspender 2 días antes

Dabigatran con ClCr <50 mL/min:

• Alto riesgo hemorrágico: suspender 4 días antes (última dosis día -4)
• Bajo-moderado riesgo: suspender 2-3 días antes
• Con ClCr 30-50: extender suspensión 1-2 días adicionales
• Con ClCr <30: suspender 5-6 días antes para cirugía de alto riesgo

Reinicio Postoperatorio de DOACs: 1, 4

• Bajo-moderado riesgo hemorrágico: reiniciar 1 día después (día +1)
• Alto riesgo hemorrágico: reiniciar 2-3 días después (día +2 o +3)
• Considerar dosis profilácticas inicialmente si hemostasia incierta
• NO se requiere terapia puente con heparina (los DOACs tienen inicio de acción rápido)

Manejo de Aspirina

Decisión de Continuar o Suspender: 1, 2

• Continuar aspirina perioperatoriamente en:

  • Pacientes con riesgo cardiovascular moderado-alto
  • Todos los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria (CABG)
  • Procedimientos de riesgo hemorrágico mínimo

• Suspender aspirina 7-10 días antes en:

  • Pacientes con bajo riesgo cardiovascular sometidos a cirugía electiva
  • Cirugía intracraneal, intraocular o de canal espinal

Reinicio: 2

• Reiniciar dentro de 24 horas después de cirugía cuando hemostasia sea adecuada

Manejo de Clopidogrel y Terapia Antiagregante Dual

Consideraciones con Stents Coronarios: 1, 2, 5

• Diferir cirugía electiva:
  • ≥6 semanas después de stent metálico convencional
  • ≥6 meses después de stent liberador de fármaco
• Si cirugía no puede diferirse: continuar terapia antiagregante dual en lugar de suspender ambos agentes

Suspensión Preoperatoria: 2, 5, 6

• Clopidogrel: suspender 5 días antes de cirugía
• Prasugrel: suspender 7 días antes
• Ticagrelor: suspender 3-5 días antes
• Considerar continuar aspirina mientras se suspende el inhibidor P2Y12

Reinicio Postoperatorio: 2, 6

• Reiniciar dentro de 12-24 horas después de cirugía cuando hemostasia sea adecuada
• Considerar dosis de carga de clopidogrel 300 mg si alto riesgo trombótico

Estratificación de Riesgo Hemorrágico del Procedimiento

Alto Riesgo Hemorrágico: 1

• Cirugía cardiaca, intracraneal o espinal
• Cirugía mayor oncológica, artroplastia articular
• Resección transuretral prostática, nefrectomía, biopsia renal
• Resección intestinal, cirugía en órganos altamente vascularizados (hígado, bazo, riñón)
• Implantación de marcapasos/desfibrilador

Bajo-Moderado Riesgo: 1

• Colecistectomía, reparación de hernia inguinal
• Procedimientos endoscópicos sin biopsia
• Cirugía ortopédica menor

Riesgo Mínimo (puede continuarse anticoagulación): 1

• Procedimientos dentales menores (extracciones simples)
• Procedimientos dermatológicos superficiales
• Cirugía de cataratas
• Endoscopia diagnóstica sin biopsia

Consideraciones Especiales en Insuficiencia Renal

Ajustes Críticos: 1, 5

• Dabigatran: requiere ajustes más extensos (eliminación renal 80%)
• Rivaroxaban, apixaban, edoxaban: ajustes moderados (eliminación renal 25-50%)
• Warfarina: no requiere ajuste por función renal
• HBPM: reducir dosis o usar heparina no fraccionada si ClCr <30 mL/min

Monitoreo: 1, 4

• Considerar medición de niveles de DOAC preoperatorios en insuficiencia renal severa
• Extender tiempos de suspensión proporcionalmente a grado de insuficiencia renal

Medidas Hemostáticas Locales para Procedimientos Menores

Procedimientos que Pueden Realizarse con Anticoagulación: 1, 7

• Usar medidas hemostáticas locales: presión directa, esponjas hemostáticas
• Enjuague de ácido tranexámico (5-10 mL solución 5%) antes y 3-4 veces diarias por 1-2 días después de procedimientos dentales
• Limitar sitio quirúrgico para permitir hemostasia local efectiva

Errores Comunes a Evitar

Trampa crítica: NO usar terapia puente rutinariamente en todos los pacientes - esto aumenta significativamente el riesgo de sangrado sin beneficio en pacientes de bajo riesgo tromboembólico 1

Trampa con DOACs: NO usar terapia puente con heparina al reiniciar DOACs - tienen inicio de acción rápido y la heparina solo aumenta riesgo hemorrágico 1, 4

Trampa con insuficiencia renal: NO usar los mismos tiempos de suspensión de DOACs en pacientes con ClCr <50 mL/min - requieren suspensión más prolongada, especialmente dabigatran 1, 5

Trampa con stents coronarios: NO suspender terapia antiagregante dual dentro de los primeros 6 meses post-stent liberador de fármaco sin consulta cardiológica - riesgo de trombosis del stent puede ser fatal 1, 2, 5