What is the recommended protocol for sedation and analgesia in Intensive Care Unit (ICU) patients?

Protocolo de Sedación y Analgesia en UCI

Los pacientes en UCI deben recibir sedación ligera con estrategia de analgosedación (analgesia primero), evitando benzodiazepinas, utilizando interrupciones diarias de sedación o mantenimiento continuo de sedación superficial, con evaluación sistemática del dolor, sedación y delirium. 1

Principios Fundamentales del Protocolo

Estrategia de Analgosedación (Analgesia Primero)

• Administre analgesia como base antes de sedación para reducir los requerimientos de sedantes y disminuir el riesgo de delirium 1
• Utilice opioides intravenosos (fentanilo, morfina o sufentanilo) como terapia de primera línea para dolor no neuropático, administrados en dosis continuas programadas en lugar de según necesidad 1, 2
• Agregue analgésicos no opioides (acetaminofén, AINEs) como adyuvantes para reducir los requerimientos de opioides y sus efectos secundarios 1, 2
• Para dolor neuropático, combine gabapentina o carbamazepina con opioides intravenosos 1

Objetivo de Sedación Ligera

• Mantenga niveles de sedación ligera donde los pacientes puedan responder a comandos (abrir ojos, mantener contacto visual, apretar la mano, sacar la lengua, mover los dedos de los pies) 1, 2
• La sedación ligera reduce la duración de ventilación mecánica, estancia en UCI, incidencia de delirium y mortalidad comparado con sedación profunda 1, 2
• Use la Escala de Agitación-Sedación de Richmond (RASS) o la Escala de Agitación-Sedación (SAS) para evaluar la profundidad de sedación 1, 2

Selección de Agentes Sedantes

Evite benzodiazepinas como agentes de primera línea:

• Las benzodiazepinas aumentan el riesgo de delirium en aproximadamente 20% y prolongan la ventilación mecánica 1, 2
• Son un factor de riesgo independiente para el desarrollo de delirium en UCI 1, 2

Agentes sedantes preferidos:

• Dexmedetomidina es preferible sobre benzodiazepinas para sedación en pacientes con delirium no relacionado con abstinencia de alcohol o benzodiazepinas 1
• Dexmedetomidina tiene vida media de eliminación de 1.8-3.1 horas, no prolongada significativamente por disfunción renal, sin metabolitos activos que se acumulen 3
• Dosis: carga de 1 μg/kg en 10 minutos, seguida de infusión de mantenimiento de 0.2-0.7 μg/kg/hora 3
• Monitoree bradicardia e hipotensión como efectos adversos primarios 3

Propofol como alternativa:

• Para sedación en UCI, inicie lentamente con infusión continua comenzando en 5 mcg/kg/min (0.3 mg/kg/hora) 4
• Aumente en incrementos de 5-10 mcg/kg/min hasta lograr el nivel deseado de sedación, permitiendo mínimo 5 minutos entre ajustes 4
• La mayoría de pacientes adultos requieren tasas de mantenimiento de 5-50 mcg/kg/min (0.3-3 mg/kg/hora) 4
• No exceda 4 mg/kg/hora a menos que los beneficios superen los riesgos debido al riesgo de síndrome de infusión de propofol 4
• Reduzca dosis en pacientes que han recibido grandes dosis de narcóticos 4
• Propofol no tiene metabolitos activos y su eliminación no se afecta por disfunción renal 3
• Limitado por riesgo de síndrome de infusión de propofol, hipertrigliceridemia y pancreatitis con uso prolongado 3

Estrategias de Manejo de Sedación

Implemente UNA de estas dos estrategias equivalentes:

Opción 1: Interrupción Diaria de Sedación

• Suspenda diariamente la sedación y realice pruebas de respiración espontánea 1, 2
• Esta estrategia reduce el tiempo en ventilador y la estancia en UCI 1
• Beneficio demostrado principalmente en pacientes de UCI médica 1

Opción 2: Titulación Continua a Sedación Ligera

• Titule sedantes cada hora para evitar sedación profunda sin interrupciones diarias 1
• Ambas estrategias reducen la incidencia de sedación profunda y sus riesgos asociados 1

No está claro cuál estrategia es superior; ambas son efectivas cuando se implementan correctamente 1

Evaluación Sistemática

Monitoreo del Dolor

• Realice evaluación rutinaria del dolor en todos los pacientes 1, 2
• En pacientes con función motora intacta pero incapaces de auto-reportar, use escalas conductuales de dolor en lugar de signos vitales 1
• La Escala de Dolor Conductual (BPS) y la Herramienta de Observación del Dolor en Cuidados Críticos (CPOT) son los instrumentos más válidos y confiables 1, 2
• Los signos vitales solo deben usarse como señal para evaluación adicional del dolor 1
• Proporcione analgesia preventiva antes de procedimientos dolorosos, especialmente remoción de tubo torácico 1, 2

Monitoreo de Delirium

• Evalúe diariamente a todos los pacientes de UCI para delirium usando el Método de Evaluación de Confusión para UCI (CAM-ICU) o la Lista de Verificación de Delirium en UCI (ICDSC) 1, 2
• El delirium aumenta mortalidad, prolonga estancia en UCI/hospital y causa deterioro cognitivo post-UCI 1, 2
• No use haloperidol o antipsicóticos atípicos profilácticamente para prevenir delirium 1, 2
• Evite antipsicóticos en pacientes con prolongación QT basal, historia de Torsades de Pointes, o aquellos recibiendo medicamentos que prolongan el intervalo QTc 1

Manejo del Delirium

• Implemente movilización temprana para reducir la incidencia y duración del delirium 1, 2
• No use rivastigmina para reducir la duración del delirium en pacientes de UCI 1
• Para pacientes con delirium no relacionado con abstinencia de alcohol o benzodiazepinas, use infusiones continuas IV de dexmedetomidina en lugar de infusiones de benzodiazepinas 1

Optimización del Sueño

• Promueva el sueño optimizando el ambiente del paciente: controle luz y ruido, agrupe actividades de cuidado del paciente, disminuya estímulos nocturnos para proteger los ciclos de sueño 1, 2
• Ofrezca tapones para oídos y antifaces para dormir a todos los pacientes 2
• En pacientes hemodinámicamente estables que requieren sedación nocturna, dexmedetomidina puede mejorar la arquitectura del sueño (aumenta sueño etapa 2, disminuye etapa 1) aunque no aumenta sueño profundo o REM 2

Intervenciones No Farmacológicas

• Integre musicoterapia para reducir dolor procedural y en reposo 2
• Use terapia de masaje para disminuir intensidad del dolor y ansiedad 2
• Fomente la presencia y participación familiar, lo cual disminuye significativamente las probabilidades de delirium (OR 0.73) 2
• Considere técnicas de relajación y optimización ambiental como estrategias ahorradoras de opioides 2
• Intente intervenciones no farmacológicas antes de administrar cualquier sedante, incluyendo asegurar analgesia adecuada y reorientación frecuente del paciente 3

Implementación del Protocolo

• Use protocolos de sedación y listas de verificación diarias para integrar y facilitar el manejo de dolor, sedación y delirium 1
• Implemente paquetes ABCDEF (pruebas de Despertar, pruebas de Respiración, Coordinación, monitoreo de Delirium, movilidad temprana, participación Familiar) juntos para beneficios sinérgicos 2
• Evalúe diariamente el nivel de sedación y función del SNC para determinar la dosis mínima de sedante requerida 4
• Evite la discontinuación abrupta de sedación antes del destete o para evaluación diaria de niveles de sedación, ya que puede resultar en despertar rápido con ansiedad, agitación y resistencia a ventilación mecánica 4
• Ajuste las infusiones para asegurar que se mantenga un nivel mínimo de sedación durante el proceso de destete 4

Consideraciones Especiales

Pacientes con Insuficiencia Renal

• Dexmedetomidina es el agente de primera línea para manejar ansiedad y agitación en pacientes con deterioro renal porque no tiene metabolitos activos que se acumulen 3
• Evite lorazepam en pacientes con deterioro renal debido al riesgo de toxicidad por propilenglicol, que puede causar acidosis metabólica y lesión renal aguda 3
• La vida media de eliminación de lorazepam aumenta significativamente en insuficiencia renal 3
• Midazolam es preferible a lorazepam en insuficiencia renal pero aún requiere reducción de dosis 3
• Propofol puede considerarse para manejo de ansiedad a corto plazo en insuficiencia renal 3

Pacientes Ancianos y Debilitados

• Reduzca la dosis de propofol a aproximadamente 80% de la dosis usual del adulto según condición, respuestas y cambios en signos vitales 4
• Los pacientes ancianos, debilitados y ASA-PS III o IV pueden tener respuestas hemodinámicas y respiratorias exageradas a dosis en bolo rápidas 4
• Los niveles plasmáticos más altos en ancianos reflejan disminución relacionada con la edad en volumen de distribución y depuración intercompartimental 4

Pacientes Cardíacos

• La selección de sedantes es crítica debido a efectos hemodinámicos en pacientes cardíacos críticamente enfermos 2
• Fentanilo es preferido sobre morfina en insuficiencia renal debido a la falta de metabolitos activos 2

Errores Comunes a Evitar

• No use infusiones continuas de lorazepam en insuficiencia renal debido al riesgo de toxicidad por propilenglicol 3
• Evite dosis de carga de dexmedetomidina en pacientes hemodinámicamente inestables debido al riesgo de hipertensión 3
• No suspenda abruptamente los sedantes después de uso prolongado; en su lugar, reduzca gradualmente durante varios días para prevenir síntomas de abstinencia 3
• No use administración en bolo rápido (único o repetido) para sedación en pacientes ancianos, debilitados o ASA-PS III o IV 4
• Evite sedación profunda y benzodiazepinas a pesar de desafíos relacionados con la pandemia (falta de personal, escasez de medicamentos) 2
• La sedación profunda temprana en pacientes con COVID-19 se asoció independientemente con peores resultados clínicos incluyendo ventilación mecánica prolongada y aumento de delirium 2

Barreras para la Implementación

• Solo 60% de las UCI en Estados Unidos han implementado protocolos PAD, y la adherencia es frecuentemente pobre 1, 2
• Las barreras comunes incluyen: conocimiento inadecuado, carga de trabajo médica/de enfermería, comunicación deficiente del equipo, inestabilidad del paciente y falta de entrenamiento sistemático 2
• Las soluciones incluyen: programas educativos, enfoque de equipo interdisciplinario, entrenamiento sistemático y reconocimiento de barreras institucionales 2
• A pesar de >20 años de énfasis en la evaluación y manejo sistemático del dolor, la analgesia preventiva para procedimientos dolorosos solo se usa 20% del tiempo, y al menos 40% de pacientes de UCI aún reportan experimentar dolor moderado a severo 1