What is the laboratory management for a patient with tuberculosis (TB)?

Manejo de Laboratorio de la Tuberculosis

El manejo de laboratorio de la tuberculosis requiere un sistema integrado que incluya baciloscopía (microscopía de BAAR), cultivo como estándar de oro, pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), y pruebas de sensibilidad a fármacos, con tiempos de respuesta específicos y comunicación inmediata entre laboratorios, clínicos y autoridades de salud pública. 1, 2

Pruebas Diagnósticas Esenciales

Microscopía de Bacilos Ácido-Alcohol Resistentes (BAAR)

• La microscopía de BAAR debe realizarse en todos los casos sospechosos de tuberculosis pulmonar, con resultados disponibles dentro de las 24 horas desde la recolección de la muestra 1, 2
• La sensibilidad es aproximadamente del 70% cuando se realizan 3 frotis en casos confirmados por cultivo, siendo del 53.8% para el primer espécimen, aumentando 11.1% con el segundo, y solo 2-5% con el tercero 2
• Se requiere un volumen de esputo mayor a 5 ml para maximizar la sensibilidad de la baciloscopía 3
• Las muestras deben procesarse dentro de las 24 horas de la recolección 2

Cultivo de Mycobacterium tuberculosis

• El cultivo es el estándar de oro para el diagnóstico de tuberculosis, con sensibilidad del 88-90% para cultivos en medio líquido y 76% para cultivos en medio sólido 2, 3
• Los cultivos en medio líquido tienen un tiempo de detección más corto (13.2-15.2 días) comparado con los cultivos sólidos (25.8 días) 2
• La detección de crecimiento debe estar disponible dentro de los 14 días desde la recolección de la muestra 1, 2
• El cultivo detecta 10-100 bacilos viables por ml de muestra y es 81% sensible y 98.5% específico en enfermedad activa 3

Pruebas de Amplificación de Ácidos Nucleicos (NAAT)

• Se recomienda realizar NAAT (como Xpert MTB/RIF) en la muestra respiratoria inicial de pacientes con sospecha de tuberculosis pulmonar 2
• La sensibilidad del Xpert MTB/RIF es del 85% con especificidad del 98% en población general 2
• En pacientes con VIH, la sensibilidad estimada del Xpert MTB/RIF es del 79% 2
• Un NAAT negativo no puede usarse para excluir tuberculosis pulmonar en pacientes con frotis BAAR negativo 1, 2

Pruebas de Sensibilidad a Fármacos

• Las pruebas de sensibilidad deben realizarse en el primer aislamiento de M. tuberculosis de cada paciente 1
• Los resultados de sensibilidad a fármacos deben estar disponibles dentro de los 30 días desde la recolección de la muestra 1
• La resistencia a isoniazida y rifampicina puede medirse confiablemente, mientras que la resistencia a pirazinamida, etambutol y estreptomicina es más difícil de determinar debido a limitaciones técnicas 3
• El Xpert MTB/RIF detecta resistencia a rifampicina simultáneamente con la identificación de M. tuberculosis 2

Sistema de Reporte y Comunicación

Reporte Inmediato Obligatorio

Los siguientes resultados deben reportarse inmediatamente (preferiblemente por transmisión electrónica o fax) al clínico responsable y al programa jurisdiccional de control de tuberculosis 1:

• Frotis positivo para BAAR y el resultado de cultivo subsecuente de ese espécimen
• Identificación de M. tuberculosis complex en cualquier muestra
• Resultados de pruebas de sensibilidad a fármacos, especialmente cuando los aislados son resistentes 1

Coordinación entre Laboratorios

• Aproximadamente 80% del trabajo de laboratorio inicial relacionado con tuberculosis (baciloscopía e inoculación de cultivo) se realiza en hospitales, clínicas y laboratorios independientes fuera del sistema de salud pública 1
• Más del 50% de la identificación de especies y pruebas de sensibilidad a fármacos se realizan en laboratorios de salud pública 1
• Los laboratorios de salud pública deben tomar un rol de liderazgo en desarrollar redes de laboratorio y facilitar la comunicación entre laboratoristas, clínicos y controladores de tuberculosis 1

Responsabilidades de los Laboratorios

Laboratorios de Salud Pública

• Asegurar que clínicos y agencias de salud pública tengan acceso a pruebas de laboratorio confiables para diagnóstico y tratamiento de tuberculosis 1
• Evaluar y monitorear la competencia de laboratorios que realizan cualquier prueba relacionada con el diagnóstico, manejo y control de tuberculosis dentro de sus jurisdicciones 1
• Desarrollar guías para reporte y seguimiento de resultados de laboratorio 1
• Educar al personal de laboratorio, proveedores de salud y oficiales de salud pública sobre pruebas disponibles, nuevas tecnologías e indicaciones para su uso 1

Laboratorios Clínicos

• Los laboratorios clínicos deben someter el primer aislado de M. tuberculosis de cada paciente al laboratorio de salud pública estatal 1
• Deben implementar planes de mejora de calidad para identificación y revisión de posibles resultados falsos positivos 1
• Cualquier resultado falso positivo debe desencadenar una investigación y un plan de acción correctiva 1

Consideraciones Especiales

Control de Calidad

• Los laboratorios deben mantener la competencia del personal a pesar del número decreciente de especímenes para analizar, escasez de personal y pérdida de experiencia en laboratorio 1
• Se requiere monitoreo de la competencia de laboratorios mediante programas de aseguramiento de calidad 1

Poblaciones Especiales

• En pacientes con VIH, la sensibilidad de las pruebas diagnósticas puede ser menor debido a enfermedad paucibacilar, requiriendo juicio clínico en casos con alta sospecha a pesar de resultados negativos 2
• En pacientes con diabetes, existe riesgo particular de mala absorción de fármacos, lo que puede requerir monitoreo terapéutico de fármacos 4

Tuberculosis Resistente a Fármacos

• El diagnóstico erróneo de tuberculosis multirresistente (MDR-TB) debido a errores relacionados con el laboratorio ha sido reportado recientemente 3
• La tuberculosis multirresistente (resistencia a al menos isoniazida y rifampicina) y la tuberculosis extremadamente resistente (XDR-TB) requieren pruebas de sensibilidad confiables para guiar el tratamiento 5, 1
• El tratamiento de MDR-TB debe referirse a unidades especializadas con facilidades para pruebas de sensibilidad controladas en calidad 3

Tiempos de Respuesta Recomendados

Los laboratorios deben cumplir con los siguientes tiempos de respuesta desde la fecha de recolección del espécimen 1:

• Microscopía ácido-alcohol resistente: <24 horas
• Detección de crecimiento de micobacterias en cultivo: <14 días
• Identificación de M. tuberculosis complex: <21 días
• Pruebas de sensibilidad a fármacos: <30 días