Doppler Ultrasound della Vena Porta: Preparazione e Follow-up
Preparazione del Paziente
Per un esame Doppler della vena porta di routine, non è richiesta alcuna preparazione specifica del paziente. L'ecografia Doppler è una procedura non invasiva che può essere eseguita senza preparazione particolare nella maggior parte dei contesti clinici 1, 2.
Contesto Clinico Specifico: Post-TIPS
Se l'esame Doppler viene eseguito nel contesto del monitoraggio post-TIPS (shunt portosistemico intraepatico transgiugulare), la preparazione pre-procedurale include:
- Imaging cross-sezionale (TC o RM con contrasto) per valutare il fegato e i vasi circostanti 1
- Test di funzionalità epatica e renale 1
- Test della coagulazione (con preferenza per la tromboelastografia rispetto all'INR) 1
- Valutazione della funzione cardiaca 1
- Valutazione nutrizionale/dietetica 1
- Test per valutare il rischio di encefalopatia epatica 1
Follow-up Post-Esame
Timing del Follow-up Doppler
L'ecografia Doppler dovrebbe essere eseguita 4-6 settimane dopo la creazione di TIPS, poi a intervalli di 6 mesi insieme allo screening raccomandato per l'HCC o ogni volta che si sospetti una disfunzione TIPS 1. Questa raccomandazione rappresenta il gold standard secondo le linee guida EASL 2025 1.
Indicazioni Specifiche per Follow-up Precoce
- Una settimana dopo l'impianto TIPS nei pazienti con condizioni protrombotiche (come sindrome di Budd-Chiari) 1
- Quando si sospetta disfunzione TIPS basata su reperti clinici o ecografici 1
Importante: Nei primi 7-14 giorni dopo l'impianto di stent ricoperti, le misurazioni del flusso sono tecnicamente difficili da valutare con l'ecografia a causa della barriera acustica della guaina, ma l'ecografia può comunque rilevare complicanze procedurali prima della dimissione del paziente 1.
Pazienti con Condizioni Protrombotiche
I pazienti con condizioni protrombotiche come la sindrome di Budd-Chiari richiedono follow-up con ecografia Doppler con attenta considerazione per la venografia TIPS, come determinato dal radiologo interventista 1. Non vi è indicazione per la venografia di routine in altri pazienti 1.
Parametri Doppler da Valutare
Valutazione del Flusso Portale
L'ecografia Doppler valuta:
- Velocità del flusso nella vena porta (normale: >13 cm/s) 3
- Direzione del flusso nelle vene portali intraepatiche 1
- Presenza di inversione del flusso (100% specifico per ipertensione portale clinicamente significativa) 2, 4
- Velocità massima del flusso nella vena porta e nello stent 1
Segni di Disfunzione
- Velocità aumentate o diminuite all'interno dello shunt 1
- Velocità diminuita nel tronco della vena porta 1
- Assenza di flusso visibile nella vena porta (suggestivo di trombosi) 1, 2
- Presenza di trombo iperecogeno nel lume portale 1
Algoritmo Diagnostico per Sospetta Disfunzione
La diagnosi di disfunzione TIPS dovrebbe essere eseguita nella sequenza: ecografia Doppler → angiografia → misurazione del gradiente di pressione portocavale 1.
Quando Procedere con Imaging Invasivo
- Reperti Doppler suggestivi di stenosi in pazienti con TIPS per varici (dove la stenosi aumenta il rischio di risanguinamento) 1
- Reperti clinici (ricomparsa di ascite) o ecografici che suggeriscono stenosi 1
- Assenza di successo clinico (risanguinamento varicoso o mancata risoluzione dell'ascite) 1
Caveat importante: L'ecografia Doppler ha una specificità moderata (33-95%) e alti tassi di falsi positivi (50%) per rilevare la disfunzione TIPS 1. Pertanto, i reperti ecografici dovrebbero essere confermati con venografia e manometria prima dell'intervento, specialmente nei pazienti con ascite/idrotorace ben controllati 1.
Imaging Alternativo
Se l'ecografia Doppler è tecnicamente limitata o non conclusiva:
- TC angiografia con contrasto in fase portale è il metodo di scelta per la visualizzazione anatomica dell'asse vascolare portale 1
- RM angiografia portale con contrasto può essere utilizzata come alternativa, sebbene la porzione intraluminale dello stent sia spesso meno valutabile a causa di artefatti metallici 1
Monitoraggio a Lungo Termine
L'ecografia Doppler a intervalli di 6-12 mesi è raccomandata, o ogni 6 mesi nei pazienti sottoposti a sorveglianza per HCC 1. Questo approccio bilancia la necessità di rilevare la disfunzione precoce con la praticità clinica e i costi 1.
Follow-up Multidisciplinare
Si raccomanda un approccio multidisciplinare alla gestione post-TIPS che coinvolga un gastroenterologo/epatologo e un interventista 1, data la necessità di cure epatiche continue e il monitoraggio di eventuali complicanze post-procedurali e la potenziale necessità di revisione TIPS 1.