What is the definition, classification, etiology, risk factors, epidemiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis, diagnostic criteria, differential diagnosis, treatment, management, prevention, and recommendations for breast cysts in women, particularly those between 40 and 50 years old?

Quistes Mamarios: Guía Clínica Integral

Definición

Los quistes mamarios son lesiones benignas llenas de líquido que se clasifican según sus características ultrasonográficas en tres categorías: simples, complicados y complejos, cada uno con diferente riesgo de malignidad y manejo específico. 1

• Los quistes simples son anecoicos (quísticos), bien circunscritos, redondos u ovalados con pared imperceptible y refuerzo acústico posterior 1
• Los quistes complicados tienen la mayoría pero no todos los elementos de un quiste simple, pueden contener ecos de bajo nivel o detritos internos, pero NO contienen elementos sólidos, masas intraquísticas, paredes gruesas o septos gruesos 1
• Los quistes complejos tienen componentes sólidos discretos que pueden incluir paredes gruesas, septos gruesos (≥0.5 mm) y/o masas intraquísticas, con componentes tanto anecoicos (quísticos) como ecogénicos (sólidos) 1, 2

Clasificación y Estratificación de Riesgo

La clasificación BI-RADS determina el manejo: quistes simples (BI-RADS 2), quistes complicados (BI-RADS 3 con riesgo de malignidad <2%), y quistes complejos (BI-RADS 4-5 con riesgo de malignidad 14-23%). 1, 3

Quistes Simples

• Considerados completamente benignos y NO asociados con desarrollo posterior de cáncer de mama 1
• Requieren únicamente seguimiento de rutina si los hallazgos clínicos y ultrasonográficos son concordantes 1, 3, 4
• La aspiración terapéutica puede considerarse si persisten síntomas clínicos 1

Quistes Complicados

• Riesgo de malignidad muy bajo (<2%) 1, 3, 4
• Opciones de manejo: aspiración O seguimiento a corto plazo 1, 3
• La aspiración debe considerarse más fuertemente en pacientes con probabilidad de perderse en el seguimiento 1

Quistes Complejos

• Riesgo relativamente alto de malignidad (14-23%) 1, 3, 4, 2
• Requieren biopsia con aguja gruesa (core needle biopsy) de manera mandatoria 1, 3, 4

Epidemiología

• Los quistes mamarios representan aproximadamente el 4% de las consultas en clínicas especializadas 5
• La incidencia máxima ocurre entre los 40-50 años de edad, con 76% de los casos en mujeres premenopáusicas 5
• Solo 5% ocurren en mujeres mayores de 60 años, y ninguna de estas desarrolló carcinoma concurrente o subsecuente 5
• Los quistes complejos se reportan en aproximadamente 5% de los exámenes ultrasonográficos mamarios 6
• La incidencia relativa de trastornos benignos mamarios disminuye dramáticamente después de la menopausia 7

Etiología y Factores de Riesgo

• Los quistes mamarios son más comunes en el período perimenopáusico 5
• El uso de suplementos hormonales está asociado con mayor frecuencia de quistes, particularmente en mujeres posmenopáusicas 7
• Las mujeres con quistes tienen mayor probabilidad de haber tenido hallazgos benignos previos en biopsia o aspiración 7
• La enfermedad macroquística parece ser una condición de mujeres perimenopáusicas 5

Patogenia

• Los quistes macroscópicos se definen como lesiones clínicamente aparentes 5
• La involución posmenopáusica facilita el examen mamario tanto clínico como radiográfico 7
• Los quistes no recurren en 60% de las pacientes; 36% tienen 2-5 recurrencias y 4% más de 5 recurrencias 5
• Las pacientes con más de 5 recurrencias son 5 años más jóvenes cuando aparece el primer quiste, con eventos desarrollándose durante 51-161 meses (promedio 96 meses) a intervalos de 17 meses 5

Cuadro Clínico

• La paciente está consciente de una masa en 83% de los casos, pero los quistes se descubren en pacientes asintomáticas en 17% 5
• La queja más común es nodularidad con o sin dolor 7
• Los quistes y fibroadenomas son proporcionalmente mucho menos comunes en mujeres mayores que en jóvenes 7
• Solo tres pacientes posmenopáusicas tuvieron más de un quiste 5

Diagnóstico

Evaluación Inicial

La ultrasonografía mamaria es la modalidad diagnóstica de elección para caracterizar masas quísticas y determinar el manejo apropiado. 1

• Para mujeres menores de 30 años con masa dominante o engrosamiento/nodularidad asimétrica, la ultrasonografía es la opción preferida como imagen diagnóstica inicial 1
• Para mujeres de 30 años o mayores con masa dominante y mamografía diagnóstica BI-RADS 1-3, se recomienda ultrasonografía 1
• La ultrasonografía debe realizarse con transductores de alta frecuencia (10 MHz de frecuencia central) 2

Criterios Diagnósticos Ultrasonográficos

Quistes Simples:

• Anecoicos (quísticos) 1, 4
• Bien circunscritos, redondos u ovalados 1, 4
• Pared bien definida e imperceptible 1, 4
• Refuerzo acústico posterior 1, 4

Quistes Complicados:

• Masa redonda y circunscrita con ecos de bajo nivel sin flujo vascular 1
• Pueden contener ecos de bajo nivel o detritos intraquísticos 1
• Cumplen la mayoría pero no todos los criterios de quiste simple 1
• NO contienen elementos sólidos, masas intraquísticas, paredes gruesas o septos gruesos 1

Quistes Complejos:

• Componentes sólidos discretos 1, 4
• Paredes gruesas (perceptibles) 1, 2
• Septos gruesos (≥0.5 mm) 1, 2
• Masas intraquísticas 1, 2
• Componentes tanto anecoicos (quísticos) como ecogénicos (sólidos) 1

Procedimientos Diagnósticos

• La biopsia con aguja gruesa (core needle biopsy) es preferible sobre la aspiración con aguja fina (FNA), aunque ambas son valiosas 1
• La FNA requiere experiencia citológica 1
• Debe obtenerse concordancia entre patología, imagen y hallazgos clínicos 1

Diagnóstico Diferencial

Las lesiones quísticas mamarias deben diferenciarse de:

• Masas sólidas benignas: fibroadenomas, papilomas 7
• Carcinomas quísticos: pueden reconocerse por características clínicas macroscópicas 7
• Masas predominantemente sólidas con focos quísticos excéntricos: 7 de 38 (18%) resultaron malignas en una serie 2
• Microquistes agrupados: todos fueron benignos en estudios, pero se requiere más investigación 2
• Abscesos mamarios: particularmente en mujeres lactantes 8

Tratamiento y Manejo

Quistes Simples

No requieren evaluación adicional más allá del tamizaje de rutina si son concordantes con los hallazgos clínicos. 1, 3, 4

• Si persisten síntomas clínicos, puede considerarse aspiración terapéutica de líquido 1, 3
• Si se obtiene líquido sanguinolento, se recomienda examen citológico 1
• Seguimiento con tamizaje de rutina 1, 3

Quistes Complicados

Las opciones de manejo son aspiración O seguimiento a corto plazo con examen físico y ultrasonografía ± mamografía cada 6-12 meses durante 1-2 años para evaluar estabilidad. 1, 3

• La aspiración debe considerarse más fuertemente en pacientes con probabilidad de perderse en el seguimiento 1
• El intervalo de seguimiento puede variar según el nivel de sospecha 1
• Los quistes complicados que aumentan de tamaño o sospecha deben biopsiarse 1, 3
• Los que son estables o confirmados como quistes complicados con movilidad visible de componentes internos pueden seguirse con tamizaje de rutina 1

Manejo del Líquido Aspirado

Si se obtiene líquido sanguinolento durante la aspiración:

• Colocar marcador tisular 3, 8
• Realizar evaluación citológica del líquido 1, 3, 8
• Si la citología es positiva: biopsia asistida por vacío percutánea o escisión quirúrgica 3, 8
• Si la citología es negativa: examen físico ± ultrasonografía/mamografía cada 6-12 meses durante 1-2 años 3, 8

Si persiste masa después de la aspiración:

• Se requiere biopsia tisular mediante técnica de aguja gruesa para excluir quistes complejos con componentes sólidos 3, 8

Quistes Complejos

Requieren biopsia tisular (core needle biopsy) de manera mandatoria debido a su riesgo de malignidad del 14-23%. 1, 3, 4

• Clasificación BI-RADS 4-5 1
• No se debe intentar aspiración como manejo inicial 1
• La biopsia con aguja gruesa es el procedimiento de elección 1, 3

Seguimiento Post-Biopsia

Si el resultado de biopsia indica masa benigna y este hallazgo es concordante con los resultados de imagen:

• Tamizaje de rutina O examen físico a los 6-12 meses ± ultrasonografía/mamografía durante 1 año para asegurar estabilidad 1, 3
• Si la lesión aumenta de tamaño: se requiere escisión quirúrgica 3

Consideraciones Especiales en Mujeres Lactantes

Para mujeres lactantes con sospecha de absceso mamario, se recomienda aspiración repetida porque:

• Sirve propósitos diagnósticos y terapéuticos duales 8
• Permite examen citológico del líquido 8
• Proporciona alivio sintomático 8
• Preserva el tejido mamario y mantiene la capacidad de lactancia 8

Prevención

• No existe evidencia sólida de prevención primaria de quistes mamarios 5
• El uso de suplementos hormonales en mujeres posmenopáusicas puede aumentar la incidencia de quistes 7
• El seguimiento adecuado previene complicaciones y permite detección temprana de cambios 1, 3

Errores Comunes a Evitar

Errores críticos en el manejo:

1. Confundir quistes complicados con quistes complejos: Los quistes complicados NO tienen componentes sólidos y tienen riesgo de malignidad <2%, mientras que los complejos tienen componentes sólidos con riesgo 14-23% 3, 4, 8

2. Proceder directamente a intervención quirúrgica sin intentar aspiración primero en mujeres lactantes: Esto arriesga daño innecesario al tejido mamario 8

3. No obtener concordancia entre hallazgos clínicos, de imagen y patológicos: La concordancia es esencial para manejo apropiado 1

4. Asumir que todos los quistes requieren biopsia: Los quistes simples son benignos y solo requieren tamizaje de rutina 1, 3, 4

5. No realizar seguimiento adecuado de quistes complicados: El cumplimiento con seguimiento puede ser bajo, y muchas masas eventualmente requerirán biopsia 1

6. Ignorar líquido sanguinolento en aspiración: Siempre requiere evaluación citológica y colocación de marcador 1, 3, 8

Pronóstico

• Los quistes simples no están asociados con desarrollo posterior de cáncer de mama 1
• El carcinoma ocurrió en solo 3 pacientes (1%) diagnosticadas entre 3-5 años después del primer quiste 5
• No se ha comprobado asociación entre enfermedad macroquística y carcinoma 5
• Ninguna mujer mayor de 60 años con quistes desarrolló carcinoma concurrente o subsecuente 5
• Los quistes complejos tienen riesgo significativo de malignidad (14-23%) y requieren evaluación histológica 1, 3, 4, 2