Tratamiento de Hiperkalemia con Insulina y Dextrosa
Protocolo Estándar de Administración
La insulina con dextrosa es uno de los tratamientos más efectivos para reducir el potasio sérico agudamente, con inicio de acción en 15-30 minutos y efectos que duran 4-6 horas. 1, 2, 3
Dosis Recomendadas
Administre 10 unidades de insulina regular intravenosa junto con 50 gramos de dextrosa (50 mL de dextrosa al 50%) durante 15-30 minutos para hiperkalemia severa con cardiotoxicidad. 4, 3 Esta es la dosis estándar recomendada por la American Heart Association. 4
- La relación debe ser 1 unidad de insulina por cada 4 gramos de glucosa 4
- En pacientes pediátricos: 0.1 unidades/kg de insulina con 400 mg/kg de glucosa 3
- Considere reducir la dosis de insulina a 5 unidades (0.1 unidades/kg) en pacientes con enfermedad renal crónica o enfermedad renal terminal para reducir el riesgo de hipoglucemia, aunque esto puede ser menos efectivo 5, 6
Selección de Dextrosa: 25g vs 50g
Use 50 gramos de dextrosa en lugar de 25 gramos en pacientes sin diabetes o con glucosa basal <110 mg/dL para reducir significativamente el riesgo de hipoglucemia. 7
- En la población general, 50g de dextrosa reduce la hipoglucemia del 15.8% al 8.3% a los 60 minutos, aunque esta diferencia no alcanza significancia estadística (p=0.11) 7
- En pacientes sin diabetes mellitus tipo 2 o con glucosa <110 mg/dL, 50g de dextrosa reduce significativamente la hipoglucemia sin aumentar el riesgo de hiperglucemia sostenida 7
- La reducción de potasio a los 60 minutos es equivalente entre 25g y 50g de dextrosa 7
Mecanismo de Acción y Contexto Clínico
La insulina estimula el movimiento de potasio hacia el espacio intracelular, reduciendo el potasio sérico sin eliminarlo del cuerpo. 1, 2 Esta es una medida temporalizadora que NO elimina el potasio corporal total—debe combinarse con terapias definitivas como diuréticos, quelantes de potasio o hemodiálisis. 1, 2
- Los efectos comienzan en 15-30 minutos y duran 4-6 horas 1, 2, 3
- La insulina administrada intravenosamente tiene inicio de acción rápido, por lo que la atención a la hipocalemia es crítica 8
- La dextrosa debe administrarse simultáneamente para prevenir hipoglucemia 1, 2
Monitoreo Crítico Durante y Después del Tratamiento
Monitoreo de Glucosa
Monitoree la glucosa cada hora durante al menos 4-6 horas después de la administración de insulina porque la duración de acción de la insulina puede exceder la de la dextrosa. 5, 9
- Monitoreo cada 15 minutos inicialmente durante la titulación de dextrosa en hiperkalemia severa 4
- La hipoglucemia puede ocurrir hasta 6 horas después del tratamiento debido a que los efectos de la insulina persisten más que los de la dextrosa 5, 9
- Un estudio reciente demostró reducción del 73% en hipoglucemia iatrogénica (p=0.04) con monitoreo horario de glucosa capilar hasta por 6 horas 9
Monitoreo de Potasio
Verifique el potasio sérico cada 2-4 horas después de la administración inicial para detectar hiperkalemia recurrente. 2, 3
- Observe el rebote de hiperkalemia 2-4 horas después del tratamiento 3
- Los niveles de potasio deben monitorizarse estrechamente cuando se administra insulina por vía intravenosa 8
Monitoreo Electrocardiográfico
Monitoreo continuo del ECG durante y después de la administración si había cambios electrocardiográficos iniciales (ondas T picudas, QRS ensanchado, intervalo PR prolongado). 1, 2, 3
Factores de Riesgo para Hipoglucemia
Los pacientes con mayor riesgo de hipoglucemia incluyen aquellos con:
- Glucosa basal baja (<110 mg/dL) 5, 7
- Sin antecedentes de diabetes mellitus 4, 5
- Sexo femenino 5
- Función renal alterada (enfermedad renal crónica o enfermedad renal terminal) 4, 5
- Peso corporal bajo 5
Errores Comunes a Evitar
No administre insulina sin dextrosa—la hipoglucemia puede ser mortal. 2, 8 La etiqueta de la FDA advierte que el exceso de insulina puede causar hipoglucemia e hipocalemia, particularmente después de la administración intravenosa. 8
No use insulina y dextrosa como infusión continua "en goteo"—adminístrela como bolo único o infusión corta de 15-30 minutos. 4 Esta es una recomendación explícita de la American Heart Association. 4
No olvide que la insulina/dextrosa es solo temporal—debe iniciar terapias definitivas simultáneamente (diuréticos de asa, quelantes de potasio, hemodiálisis según la función renal). 1, 2, 3
Retrase la terapia con insulina si el potasio está <3.3 mEq/L hasta que se restaure el potasio, según la American Diabetes Association. 4
No administre insulina a pacientes con hipoglucemia preexistente sin corregir primero la glucosa. 8
Selección de Líquidos Intravenosos
Use solución salina normal (NaCl al 0.9%) como líquido intravenoso de primera línea para proporcionar expansión de volumen y mejorar la perfusión renal. 3
- Evite líquidos que contengan potasio como Ringer Lactato o soluciones balanceadas durante el tratamiento agudo de hiperkalemia 3
- La solución salina sola es insuficiente para tratar hiperkalemia significativa y debe combinarse con insulina/dextrosa u otras estrategias reductoras de potasio 3
Consideraciones Especiales en Poblaciones Específicas
Pacientes con Enfermedad Renal Crónica/Enfermedad Renal Terminal
En pacientes con ERC/ERT, considere usar 5 unidades de insulina en lugar de 10 unidades para reducir el riesgo de hipoglucemia severa. 6 Un estudio de mejora de calidad demostró que esta estrategia redujo la hipoglucemia del 28% al 11% (p=0.03) y eliminó los casos de hipoglucemia severa. 6
- Aumente la dextrosa a 50g en estos pacientes para compensar la dosis reducida de insulina 7
- La hemodiálisis es el método más efectivo para hiperkalemia severa en pacientes con oliguria o ERT 1, 2
Pacientes sin Diabetes
Estos pacientes tienen mayor riesgo de hipoglucemia—use 50g de dextrosa obligatoriamente y monitoree la glucosa cada hora durante 6 horas. 5, 7
Pacientes con Glucosa Basal <110 mg/dL
Administre 50g de dextrosa en lugar de 25g para reducir significativamente la hipoglucemia. 7
Terapias Complementarias Simultáneas
La insulina/dextrosa debe administrarse junto con:
- Calcio intravenoso (gluconato de calcio 10%: 15-30 mL durante 2-5 minutos) si hay cambios en el ECG, para estabilización cardíaca inmediata (efectos en 1-3 minutos, duración 30-60 minutos) 1, 2, 3
- Salbutamol nebulizado (20 mg en 4 mL) como terapia adyuvante para desplazar potasio intracelularmente (efectos duran 2-4 horas) 1, 2
- Bicarbonato de sodio intravenoso SOLO si hay acidosis metabólica concurrente (pH <7.35, bicarbonato <22 mEq/L)—es inefectivo sin acidosis 1, 2
- Diuréticos de asa (furosemida 40-80 mg IV) en pacientes con función renal adecuada para aumentar la excreción renal de potasio 1, 2
Manejo Después de la Resolución Aguda
Una vez que el potasio sérico disminuye a <5.5 mEq/L:
- Inicie quelantes de potasio más nuevos (patiromer o ciclosilicato de circonio y sodio) para permitir la continuación de inhibidores del SRAA que salvan vidas 1, 2
- Revise y ajuste medicamentos contribuyentes (AINEs, trimetoprima, heparina, betabloqueadores, suplementos de potasio) 1, 2
- Verifique el potasio dentro de 1 semana después de iniciar o escalar inhibidores del SRAA 1, 2