What is the recommended treatment approach for a patient with primary hyperparathyroidism (PHPT)?

Clínica del Hiperparatiroidismo Primario

Presentación Clínica

El hiperparatiroidismo primario (HPP) se presenta predominantemente de forma asintomática en países con tamizaje bioquímico rutinario, mientras que en países sin tamizaje rutinario predomina la presentación sintomática con afectación de órganos diana. 1

Formas de Presentación

Forma Asintomática:

• Representa la presentación más frecuente en Estados Unidos, Canadá y Europa donde el tamizaje bioquímico es rutinario 1
• Se detecta incidentalmente por hipercalcemia en análisis de laboratorio de rutina 2
• Ausencia de signos o síntomas de exceso de calcio o PTH, sin daño evidente de órganos diana 3

Forma Sintomática:

• Predomina en países como China e India donde no existe tamizaje bioquímico rutinario 1
• Manifestaciones esqueléticas: desmineralización ósea, fracturas patológicas, dolor óseo, resorción subperióstica 1, 4
• Manifestaciones renales: nefrolitiasis, nefrocalcinosis 1, 4
• Manifestaciones neuromusculares: debilidad muscular, trastornos neurocognitivos 1
• Manifestaciones inespecíficas de hipercalcemia: fatiga, depresión, anorexia 3

Variante Normocalcémica

• Calcio sérico dentro del rango normal pero PTH elevada en ausencia de causas secundarias obvias 2
• Requiere exclusión de deficiencia de vitamina D, insuficiencia renal y otras causas de hiperparatiroidismo secundario 5

Diagnóstico Bioquímico

El diagnóstico de HPP es exclusivamente bioquímico y se confirma mediante la medición simultánea de calcio sérico (corregido por albúmina) y PTH intacta. 5, 4

Perfil Bioquímico Característico

• Hipercalcemia con PTH elevada o inapropiadamente "normal" (cuando debería estar suprimida) 5, 2
• Fosfato sérico típicamente bajo o normal-bajo 4
• Cloruro sérico elevado 4
• Relación calcio/creatinina urinaria >0.01 (para excluir hipercalcemia hipocalciúrica familiar benigna) 4

Evaluaciones Complementarias Obligatorias

• Vitamina D (25-OH): debe medirse antes de finalizar el diagnóstico, con objetivo >20 ng/mL (50 nmol/L), ya que la deficiencia puede causar hiperparatiroidismo secundario con características bioquímicas similares 5, 6
• Función renal: creatinina y tasa de filtración glomerular 6
• Densitometría ósea (DEXA): para evaluar osteoporosis 6, 4
• Calcio urinario de 24 horas: para evaluar hipercalciuria y riesgo de nefrolitiasis 6

Trampa Diagnóstica Crítica

No evaluar el estado de vitamina D puede complicar la interpretación de los niveles de PTH y llevar a diagnósticos erróneos. 5, 6 Diferentes generaciones de ensayos de PTH tienen sensibilidad variable a los fragmentos de PTH, por lo que siempre deben usarse valores de referencia específicos del ensayo utilizado 5, 6

Etiología

• Adenoma único: 80% de los casos 1, 2
• Enfermedad multiglandular (adenomas múltiples o hiperplasia): 15-20% de los casos 1, 2
• Carcinoma paratiroideo: <1% de los casos 1
• Formas hereditarias: neoplasia endocrina múltiple tipos 1 y 2A, hiperparatiroidismo familiar 1

Estudios de Localización

Los estudios de imagen NO tienen utilidad para confirmar o excluir el diagnóstico de HPP, su único propósito es localizar la glándula hiperfuncionante para facilitar la cirugía dirigida. 1

Algoritmo de Localización Preoperatoria

Primera línea:

• Ultrasonido de cuello: estudio de primera línea 5
• Gammagrafía con 99mTc-sestamibi con SPECT/CT: modalidad de imagen útil para localizar adenomas o hiperplasia 5
• La combinación de ultrasonido y sestamibi proporciona la mayor sensibilidad para localización 5, 7

Segunda línea (cuando los estudios iniciales son negativos o discordantes):

• TC 4D (tomografía computarizada cuatridimensional) 5, 7
• RM 4D (resonancia magnética cuatridimensional dinámica) 5, 7
• PET/CT con 11C-colina o 18F-fluorocolina (modalidades prometedoras) 7

Métodos invasivos (raramente necesarios):

• Muestreo venoso yugular bilateral 7
• Muestreo venoso selectivo 7
• Biopsia por aspiración con aguja fina guiada por imagen con lavado de PTH 7

Tratamiento

Tratamiento Quirúrgico: Estándar de Oro

La paratiroidectomía es el único tratamiento curativo para el HPP y está indicada incluso en pacientes asintomáticos, dados los efectos negativos potenciales de la hipercalcemia a largo plazo. 1, 5, 6

Indicaciones Quirúrgicas Específicas

La cirugía está recomendada en pacientes que cumplan cualquiera de los siguientes criterios 6, 3:

• Edad <50 años
• Calcio sérico >1 mg/dL por encima del límite superior normal
• Tasa de filtración glomerular <60 mL/min/1.73 m²
• Nefrolitiasis o nefrocalcinosis
• Osteoporosis en DEXA (T-score ≤-2.5)
• Hipercalciuria (>400 mg/24 horas)
• Fracturas vertebrales
• Síntomas de hipercalcemia (dolor óseo, fracturas, síntomas neuromusculares)

Técnicas Quirúrgicas

Paratiroidectomía mínimamente invasiva (PMI):

• Requiere localización preoperatoria precisa y confiable de un adenoma único 1, 6
• Utiliza monitoreo intraoperatorio de PTH para confirmar la resección del tejido hiperfuncionante 1
• Ofrece tiempos operatorios más cortos, recuperación más rápida y menores costos perioperatorios comparado con exploración bilateral 1, 6

Exploración bilateral de cuello (EBC):

• Método quirúrgico tradicional estándar 1
• Necesaria en casos de imagen preoperatoria discordante, no localizadora o cuando hay alta sospecha de enfermedad multiglandular 1
• Implica identificación y examen de todas las glándulas paratiroides por el cirujano 1

Monitoreo Postoperatorio

• Monitorear calcio ionizado cada 4-6 horas durante las primeras 48-72 horas después de la cirugía para prevenir hipocalcemia 5
• Iniciar infusión de gluconato de calcio si el calcio ionizado cae por debajo de lo normal 5
• Proporcionar carbonato de calcio y calcitriol cuando la ingesta oral sea posible 5

Tratamiento Médico: Pacientes No Quirúrgicos

El manejo médico puede considerarse en pacientes con enfermedad leve asintomática, contraindicaciones para cirugía o cirugía previa fallida. 3

Cinacalcet (Calcimimético)

Cinacalcet está indicado por la FDA para el tratamiento de hipercalcemia en pacientes adultos con HPP para quienes la paratiroidectomía estaría indicada basándose en los niveles de calcio sérico, pero que no pueden someterse a paratiroidectomía. 8

Dosificación:

• Dosis inicial: 30 mg dos veces al día 8
• Titular cada 2-4 semanas a través de dosis secuenciales de 30 mg dos veces al día, 60 mg dos veces al día, 90 mg dos veces al día, y 90 mg 3-4 veces al día según sea necesario para normalizar el calcio sérico 8
• Tomar con alimentos o poco después de una comida 8
• Las tabletas deben tomarse enteras, no masticadas, trituradas o divididas 8

Monitoreo:

• Medir calcio sérico dentro de 1 semana después del inicio o ajuste de dosis 8
• Una vez establecida la dosis de mantenimiento, medir calcio sérico cada 2 meses 8
• Ha demostrado efectividad para reducir los niveles de calcio sérico y PTH 3

Efectos adversos principales:

• Náuseas (30%), vómitos (26%), diarrea (21%) 8
• Hipocalcemia (11%) 8
• Riesgo de hipocalcemia severa, especialmente durante los primeros 6 meses 8
• Casos aislados de hipotensión, empeoramiento de insuficiencia cardíaca y/o arritmia en pacientes con función cardíaca deteriorada 8

Limitación importante: El efecto del tratamiento médico sobre la reducción del riesgo de fracturas es desconocido y debe ser el foco de investigación futura 3

Otras Medidas Médicas

• Optimizar ingesta de calcio y vitamina D: mantener ingesta adecuada sin restricción excesiva 3
• Terapia antirresortiva: puede usarse para protección esquelética en pacientes con riesgo aumentado de fracturas 3
• Hidratación adecuada: especialmente importante en pacientes con hipercalciuria 3
• Evitar tiazidas: pueden empeorar la hipercalcemia 4

Monitoreo en Pacientes No Quirúrgicos

• Calcio sérico anualmente 2
• Densitometría ósea cada 1-2 años 2
• Creatinina sérica anualmente 2
• Evaluación de nuevos síntomas o complicaciones 2

HPP Persistente y Recurrente

• HPP persistente: falla en lograr normocalcemia dentro de los 6 meses posteriores a la paratiroidectomía inicial 1, 7
• HPP recurrente: hipercalcemia que ocurre después de un intervalo normocalcémico de 6 meses o más después de la paratiroidectomía 1, 7
• Tasas reportadas: HPP persistente 2-22%, HPP recurrente 1-15% 7
• HPP persistente frecuentemente asociado con patología mal diagnosticada o resección inadecuada 7
• HPP recurrente asociado con patología de nuevo desarrollo en tejido dejado in situ 7
• Las reoperaciones paratiroideas son quirúrgicamente desafiantes, con menores tasas de curación y mayores tasas de complicaciones que la cirugía inicial 1

Trampas Clínicas Comunes

• No medir vitamina D antes del diagnóstico: puede llevar a confundir hiperparatiroidismo secundario con primario 5, 6
• No usar valores de referencia específicos del ensayo de PTH: diferentes generaciones tienen sensibilidad variable 5, 6
• Usar imagen para diagnóstico en lugar de solo para localización: la imagen no confirma ni excluye el diagnóstico de HPP 1
• No evaluar la relación calcio/creatinina urinaria: puede pasar por alto hipercalcemia hipocalciúrica familiar benigna 4
• Subestimar el riesgo de hipocalcemia postoperatoria: requiere monitoreo estrecho en las primeras 48-72 horas 5